����JFIFXX�����    $.' ",#(7),01444'9=82<.342  2!!22222222222222222222222222222222222222222222222222����"��4�� ���,�PG"Z_�4�˷����kjز�Z�,F+��_z�,�© �����zh6�٨�ic�fu���#ډb���_�N�?��wQ���5-�~�I���8����TK<5o�Iv-�����k�_U_�����~b�M��d����Ӝ�U�Hh��?]��E�w��Q���k�{��_}qFW7HTՑ��Y��F�?_�'ϔ��_�Ջt��=||I ��6�έ"�����D���/[�k�9���Y�8ds|\���Ҿp6�Ҵ���]��.����6�z<�v��@]�i%��$j��~�g��J>��no����pM[me�i$[����s�o�ᘨ�˸ nɜG-�ĨU�ycP�3.DB�li�;��hj���x7Z^�N�h������N3u{�:j�x�힞��#M&��jL P@_���� P��&��o8������9�����@Sz6�t7#O�ߋ �s}Yf�T���lmr����Z)'N��k�۞p����w\�Tȯ?�8`�O��i{wﭹW�[�r�� ��Q4F�׊���3m&L�=��h3����z~��#�\�l :�F,j@�� ʱ�wQT����8�"kJO���6�֚l����}���R�>ډK���]��y����&����p�}b��;N�1�m�r$�|��7�>e�@B�TM*-iH��g�D�)� E�m�|�ؘbҗ�a��Ҿ����t4���o���G��*oCN�rP���Q��@z,|?W[0�����:�n,jWiE��W��$~/�hp\��?��{(�0���+�Y8rΟ�+����>S-S����VN;�}�s?.����� w�9��˟<���Mq4�Wv'��{)0�1mB��V����W[�����8�/<� �%���wT^�5���b��)iM� pg�N�&ݝ��VO~�q���u���9� ����!��J27����$O-���! �:�%H��� ـ����y�ΠM=t{!S�� oK8������t<����è:a������[�����ա�H���~��w��Qz`�po�^ ����Q��n� �,uu�C�$ ^���,������8�#��:�6��e�|~���!�3�3.�\0��q��o�4`.|� ����y�Q�`~;�d�ׯ,��O�Zw�������`73�v�܋�<���Ȏ�� ـ4k��5�K�a�u�=9Yd��$>x�A�&�� j0� ���vF��� Y�|�y��� ~�6�@c��1vOp�Ig����4��l�OD���L����� R���c���j�_�uX6��3?nk��Wy�f;^*B� ��@�~a�`��Eu������+���6�L��.ü>��}y���}_�O�6�͐�:�YrG�X��kG�����l^w���~㒶sy��Iu�!� W ��X��N�7BV��O��!X�2����wvG�R�f�T#�����t�/?���%8�^�W�aT��G�cL�M���I��(J����1~�8�?aT ���]����AS�E��(��*E}� 2��#I/�׍qz��^t�̔���b�Yz4x���t�){ OH��+(E��A&�N�������XT��o��"�XC��'���)}�J�z�p� ��~5�}�^����+�6����w��c��Q�|Lp�d�H��}�(�.|����k��c4^�"�����Z?ȕ ��a<�L�!039C� �Eu�C�F�Ew�ç ;�n?�*o���B�8�bʝ���'#Rqf���M}7����]����s2tcS{�\icTx;�\��7K���P���ʇ Z O-��~��c>"��?�������P��E��O�8��@�8��G��Q�g�a�Վ���󁶠�䧘��_%#r�>�1�z�a��eb��qcPѵ��n���#L��� =��׀t� L�7�`��V���A{�C:�g���e@�w1 Xp3�c3�ġ����p��M"'-�@n4���fG��B3�DJ�8[Jo�ߐ���gK)ƛ��$���� ���8�3�����+���� �����6�ʻ���� ���S�kI�*KZlT _`���?��K����QK�d����B`�s}�>���`��*�>��,*@J�d�oF*����弝��O}�k��s��]��y�ߘ��c1G�V���<=�7��7����6�q�PT��tXԀ�!9*4�4Tހ3XΛex�46���Y��D ����� �BdemDa����\�_l,��G�/���֌7���Y�](�xTt^%�GE�����4�}bT���ڹ�����;Y)���B�Q��u��>J/J �⮶.�XԄ��j�ݳ�+E��d ��r�5�_D�1 ��o�� �B�x�΢�#���<��W�����8���R6�@g�M�.��� dr�D��>(otU��@x=��~v���2� ӣ�d�oBd��3�eO�6�㣷�����ݜ6��6Y��Qz`��S��{���\P�~z m5{J/L��1������<�e�ͅPu�b�]�ϔ���'������f�b� Zpw��c`"��i���BD@:)ִ�:�]��hv�E�w���T�l��P���"Ju�}��وV J��G6��. J/�Qgl߭�e�����@�z�Zev2u�)]կ�����7x���s�M�-<ɯ�c��r�v�����@��$�ޮ}lk���a���'����>x��O\�ZFu>�����ck#��&:��`�$�ai�>2Δ����l���oF[h��lE�ܺ�Πk:)���`�� $[6�����9�����kOw�\|���8}������ބ:��񶐕��I�A1/�=�2[�,�!��.}gN#�u����b��� ~��݊��}34q����d�E��Lc��$��"�[q�U�硬g^��%B �z���r�pJ�ru%v\h1Y�ne`ǥ:g���pQM~�^�Xi� ��`S�:V29.�P���V�?B�k�� AEvw%�_�9C�Q����wKekPؠ�\�;Io d�{ ߞo�c1eP����\� `����E=���@K<�Y���eڼ�J���w����{av�F�'�M�@/J��+9p���|]�����Iw &`��8���&M�hg��[�{��Xj��%��Ӓ�$��(����ʹN���<>�I���RY���K2�NPlL�ɀ)��&e����B+ь����( � �JTx���_?EZ� }@ 6�U���뙢ط�z��dWI�n` D����噥�[��uV��"�G&Ú����2g�}&m��?ċ�"����Om#��������� ��{�ON��"S�X��Ne��ysQ���@Fn��Vg���dX�~nj�]J�<�K]:��FW��b�������62�=��5f����JKw��bf�X�55��~J �%^����:�-�QIE��P��v�nZum� z � ~ə ���� ���ة����;�f��\v���g�8�1��f24;�V���ǔ�)����9���1\��c��v�/'Ƞ�w�������$�4�R-��t���� e�6�/�ġ �̕Ecy�J���u�B���<�W�ַ~�w[B1L۲�-JS΂�{���΃������A��20�c#��@ 0!1@AP"#2Q`$3V�%45a6�FRUq��� ����^7ׅ,$n�������+��F�`��2X'��0vM��p�L=������5��8������u�p~���.�`r�����\���O��,ư�0oS ��_�M�����l���4�kv\JSd���x���SW�<��Ae�IX����������$I���w�:S���y���›R��9�Q[���,�5�;�@]�%���u�@ *ro�lbI �� ��+���%m:�͇ZV�����u�̉����θau<�fc�.����{�4Ա� �Q����*�Sm��8\ujqs]{kN���)qO�y�_*dJ�b�7���yQqI&9�ԌK!�M}�R�;������S�T���1���i[U�ɵz�]��U)V�S6���3$K{�ߊ<�(� E]Զ[ǼENg�����'�\?#)Dkf��J���o��v���'�%ƞ�&K�u�!��b�35LX�Ϸ��63$K�a�;�9>,R��W��3�3� d�JeTYE.Mϧ��-�o�j3+y��y^�c�������VO�9NV\nd�1 ��!͕_)a�v;����թ�M�lWR1��)El��P;��yوÏ�u 3�k�5Pr6<�⒲l�!˞*��u־�n�!�l:����UNW ��%��Chx8vL'��X�@��*��)���̮��ˍ��� ���D-M�+J�U�kvK����+�x8��cY������?�Ԡ��~3mo��|�u@[XeY�C�\Kp�x8�oC�C�&����N�~3-H���� ��MX�s�u<`���~"WL��$8ξ��3���a�)|:@�m�\���^�`�@ҷ)�5p+��6���p�%i)P M���ngc�����#0Aruz���RL+xSS?���ʮ}()#�t��mˇ!��0}}y����<�e� �-ή�Ԩ��X������ MF���ԙ~l L.3���}�V뽺�v�����멬��Nl�)�2����^�Iq��a��M��qG��T�����c3#������3U�Ǎ���}��לS�|qa��ڃ�+���-��2�f����/��bz��ڐ�� �ݼ[2�ç����k�X�2�* �Z�d���J�G����M*9W���s{��w���T��x��y,�in�O�v��]���n����P�$�JB@=4�OTI�n��e�22a\����q�d���%�$��(���:���: /*�K[PR�fr\nڙdN���F�n�$�4�[�� U�zƶ����� �mʋ���,�ao�u 3�z� �x��Kn����\[��VFmbE;�_U��&V�Gg�]L�۪&#n%�$ɯ�dG���D�TI=�%+AB�Ru#��b4�1�»x�cs�YzڙJG��f��Il��d�eF'T� iA��T���uC�$����Y��H?����[!G`}���ͪ� �纤Hv\������j�Ex�K���!���OiƸ�Yj�+u-<���'q����uN�*�r\��+�]���<�wOZ.fp�ێ��,-*)V?j-kÊ#�`�r��dV����(�ݽBk�����G�ƛk�QmUڗe��Z���f}|����8�8��a���i��3'J�����~G_�^���d�8w������ R�`(�~�.��u���l�s+g�bv���W���lGc}��u���afE~1�Ue������Z�0�8�=e�� f@/�jqEKQQ�J��oN��J���W5~M>$6�Lt�;$ʳ{���^��6�{����v6���ķܰg�V�cnn �~z�x�«�,2�u�?cE+Ș�H؎�%�Za�)���X>uW�Tz�Nyo����s���FQƤ��$��*�&�LLXL)�1�" L��eO��ɟ�9=���:t��Z���c��Ž���Y?�ӭV�wv�~,Y��r�ۗ�|�y��GaF�����C�����.�+� ���v1���fήJ�����]�S��T��B��n5sW}y�$��~z�'�c ��8 ��� ,! �p��VN�S��N�N�q��y8z˱�A��4��*��'������2n<�s���^ǧ˭P�Jޮɏ�U�G�L�J�*#��<�V��t7�8����TĜ>��i}K%,���)[��z�21z ?�N�i�n1?T�I�R#��m-�����������������1����lA�`��fT5+��ܐ�c�q՝��ʐ��,���3�f2U�եmab��#ŠdQ�y>\��)�SLY����w#��.���ʑ�f��� ,"+�w�~�N�'�c�O�3F�������N<���)j��&��,-� �љ���֊�_�zS���TǦ����w�>��?�������n��U仆�V���e�����0���$�C�d���rP �m�׈e�Xm�Vu� �L��.�bֹ��� �[Դaզ���*��\y�8�Է:�Ez\�0�Kq�C b��̘��cө���Q��=0Y��s�N��S.���3.���O�o:���#���v7�[#߫ ��5�܎�L���Er4���9n��COWlG�^��0k�%<���ZB���aB_���������'=��{i�v�l�$�uC���mƎҝ{�c㱼�y]���W�i ��ߧc��m�H� m�"�"�����;Y�ߝ�Z�Ǔ�����:S#��|}�y�,/k�Ld� TA�(�AI$+I3��;Y*���Z��}|��ӧO��d�v��..#:n��f>�>���ȶI�TX��� 8��y����"d�R�|�)0���=���n4��6ⲑ�+��r<�O�܂~zh�z����7ܓ�HH�Ga롏���nCo�>������a ���~]���R���̲c?�6(�q�;5%� |�uj�~z8R=X��I�V=�|{v�Gj\gc��q����z�؋%M�ߍ����1y��#��@f^���^�>N�����#x#۹��6�Y~�?�dfPO��{��P�4��V��u1E1J �*|���%���JN��`eWu�zk M6���q t[�� ��g�G���v��WIG��u_ft����5�j�"�Y�:T��ɐ���*�;� e5���4����q$C��2d�}���� _S�L#m�Yp��O�.�C�;��c����Hi#֩%+) �Ӎ��ƲV���SYź��g |���tj��3�8���r|���V��1#;.SQ�A[���S������#���`n�+���$��$I �P\[�@�s��(�ED�z���P��])8�G#��0B��[ى��X�II�q<��9�~[Z멜�Z�⊔IWU&A>�P~�#��dp<�?����7���c��'~���5 ��+$���lx@�M�dm��n<=e�dyX��?{�|Aef ,|n3�<~z�ƃ�uۧ�����P��Y,�ӥQ�*g�#먙R�\���;T��i,��[9Qi歉����c>]9�� ��"�c��P�� �Md?٥��If�ت�u��k��/����F��9�c*9��Ǎ:�ØF���z�n*�@|I�ށ9����N3{'��[�'ͬ�Ҳ4��#}��!�V� Fu��,�,mTIk���v C�7v���B�6k�T9��1�*l� '~��ƞF��lU��'�M ����][ΩũJ_�{�i�I�n��$���L�� j��O�dx�����kza۪��#�E��Cl����x˘�o�����V���ɞ�ljr��)�/,�߬h�L��#��^��L�ф�,íMƁe�̩�NB�L�����iL����q�}��(��q��6IçJ$�W�E$��:������=#����(�K�B����zђ <��K(�N�۫K�w��^O{!����)�H���>x�������lx�?>Պ�+�>�W���,Ly!_�D���Ō�l���Q�!�[ �S����J��1��Ɛ�Y}��b,+�Lo�x�ɓ)����=�y�oh�@�꥟/��I��ѭ=��P�y9��� �ۍYӘ�e+�p�Jnϱ?V\SO%�(�t� ���=?MR�[Ș�����d�/ ��n�l��B�7j� ��!�;ӥ�/�[-���A�>�dN�sLj ��,ɪv��=1c�.SQ�O3�U���ƀ�ܽ�E����������̻��9G�ϷD�7(�}��Ävӌ\�y�_0[w ���<΍>����a_��[0+�L��F.�޺��f�>oN�T����q;���y\��bՃ��y�jH�<|q-eɏ�_?_9+P���Hp$�����[ux�K w�Mw��N�ی'$Y2�=��q���KB��P��~������Yul:�[<����F1�2�O���5=d����]Y�sw:���Ϯ���E��j,_Q��X��z`H1,#II ��d�wr��P˂@�ZJV����y$�\y�{}��^~���[:N����ߌ�U�������O��d�����ؾe��${p>G��3c���Ė�lʌ�� ת��[��`ϱ�-W����dg�I��ig2��� ��}s ��ؤ(%#sS@���~���3�X�nRG�~\jc3�v��ӍL��M[JB�T��s3}��j�Nʖ��W����;7��ç?=X�F=-�=����q�ߚ���#���='�c��7���ڑW�I(O+=:uxq�������������e2�zi+�kuG�R��������0�&e�n���iT^J����~\jy���p'dtG��s����O��3����9* �b#Ɋ�� p������[Bws�T�>d4�ۧs���nv�n���U���_�~,�v����ƜJ1��s�� �QIz��)�(lv8M���U=�;����56��G���s#�K���MP�=��LvyGd��}�VwWBF�'�à �?MH�U�g2�� ����!�p�7Q��j��ڴ����=��j�u��� Jn�A s���uM������e��Ɔ�Ҕ�!)'��8Ϣ�ٔ��ޝ(��Vp���צ֖d=�IC�J�Ǡ{q������kԭ�߸���i��@K����u�|�p=..�*+����x�����z[Aqġ#s2a�Ɗ���RR�)*HRsi�~�a &f��M��P����-K�L@��Z��Xy�'x�{}��Zm+���:�)�) IJ�-i�u���� ���ܒH��'�L(7�y�GӜq���� j��� 6ߌg1�g�o���,kر���tY�?W,���p���e���f�OQS��!K�۟cҒA�|ս�j�>��=⬒��˧L[�� �߿2JaB~R��u�:��Q�] �0H~���]�7��Ƽ�I���(}��cq '�ήET���q�?f�ab���ӥvr� �)o��-Q��_'����ᴎo��K������;��V���o��%���~OK ����*��b�f:���-ťIR��`B�5!RB@���ï�� �u �̯e\�_U�_������� g�ES��3�������QT��a����x����U<~�c?�*�#]�MW,[8O�a�x��]�1bC|踤�P��lw5V%�)�{t�<��d��5���0i�XSU��m:��Z�┵�i�"��1�^B�-��P�hJ��&)O��*�D��c�W��vM��)����}���P��ܗ-q����\mmζZ-l@�}��a��E�6��F�@��&Sg@���ݚ�M����� ȹ 4����#p�\H����dYDo�H���"��\��..R�B�H�z_�/5˘����6��KhJR��P�mƶi�m���3�,#c�co��q�a)*Pt����R�m�k�7x�D�E�\Y�閣_X�<���~�)���c[[�BP����6�Yq���S��0����%_����;��Àv�~�| VS؇ ��'O0��F0��\���U�-�d@�����7�SJ*z��3n��y��P����O���������m�~�P�3|Y��ʉr#�C�<�G~�.,! ���bqx���h~0=��!ǫ�jy����l�O,�[B��~��|9��ٱ����Xly�#�i�B��g%�S��������tˋ���e���ې��\[d�t)��.+u�|1 ������#�~Oj����hS�%��i.�~X���I�H�m��0n���c�1uE�q��cF�RF�o���7� �O�ꮧ� ���ۛ{��ʛi5�rw?׌#Qn�TW��~?y$��m\�\o����%W� ?=>S�N@�� �Ʈ���R����N�)�r"C�:��:����� �����#��qb��Y�. �6[��2K����2u�Ǧ�HYR��Q�MV��� �G�$��Q+.>�����nNH��q�^��� ����q��mM��V��D�+�-�#*�U�̒ ���p욳��u:�������IB���m���PV@O���r[b= �� ��1U�E��_Nm�yKbN�O���U�}�the�`�|6֮P>�\2�P�V���I�D�i�P�O;�9�r�mAHG�W�S]��J*�_�G��+kP�2����Ka�Z���H�'K�x�W�MZ%�O�YD�Rc+o��?�q��Ghm��d�S�oh�\�D�|:W������UA�Qc yT�q������~^�H��/��#p�CZ���T�I�1�ӏT����4��"�ČZ�����}��`w�#�*,ʹ�� ��0�i��課�Om�*�da��^gJ݅{���l�e9uF#T�ֲ��̲�ٞC"�q���ߍ ոޑ�o#�XZTp����@ o�8��(jd��xw�]�,f���`~�|,s��^����f�1���t��|��m�򸄭/ctr��5s��7�9Q�4�H1꠲BB@l9@���C�����+�wp�xu�£Yc�9��?`@#�o�mH�s2��)�=��2�.�l����jg�9$�Y�S�%*L������R�Y������7Z���,*=�䷘$�������arm�o�ϰ���UW.|�r�uf����IGw�t����Zwo��~5 ��YյhO+=8fF�)�W�7�L9lM�̘·Y���֘YLf�큹�pRF���99.A �"wz��=E\Z���'a� 2��Ǚ�#;�'}�G���*��l��^"q��+2FQ� hj��kŦ��${���ޮ-�T�٭cf�|�3#~�RJ����t��$b�(R��(����r���dx� >U b�&9,>���%E\� Ά�e�$��'�q't��*�א���ެ�b��-|d���SB�O�O��$�R+�H�)�܎�K��1m`;�J�2�Y~9��O�g8=vqD`K[�F)k�[���1m޼c��n���]s�k�z$@��)!I �x՝"v��9=�ZA=`Ɠi �:�E��)`7��vI��}d�YI�_ �o�:ob���o ���3Q��&D&�2=�� �Ά��;>�h����y.*ⅥS������Ӭ�+q&����j|UƧ����}���J0��WW< ۋS�)jQR�j���Ư��rN)�Gű�4Ѷ(�S)Ǣ�8��i��W52���No˓� ۍ%�5brOn�L�;�n��\G����=�^U�dI���8$�&���h��'���+�(������cȁ߫k�l��S^���cƗjԌE�ꭔ��gF���Ȓ��@���}O���*;e�v�WV���YJ\�]X'5��ղ�k�F��b 6R�o՜m��i N�i����>J����?��lPm�U��}>_Z&�KK��q�r��I�D�Չ~�q�3fL�:S�e>���E���-G���{L�6p�e,8��������QI��h��a�Xa��U�A'���ʂ���s�+טIjP�-��y�8ۈZ?J$��W�P� ��R�s�]��|�l(�ԓ��sƊi��o(��S0��Y� 8�T97.�����WiL��c�~�dxc�E|�2!�X�K�Ƙਫ਼�$((�6�~|d9u+�qd�^3�89��Y�6L�.I�����?���iI�q���9�)O/뚅����O���X��X�V��ZF[�یgQ�L��K1���RҖr@v�#��X�l��F���Нy�S�8�7�kF!A��sM���^rkp�jP�DyS$N���q��nxҍ!U�f�!eh�i�2�m���`�Y�I�9r�6� �TF���C}/�y�^���Η���5d�'��9A-��J��>{�_l+�`��A���[�'��յ�ϛ#w:݅�%��X�}�&�PSt�Q�"�-��\縵�/����$Ɨh�Xb�*�y��BS����;W�ջ_mc�����vt?2}1�;qS�d�d~u:2k5�2�R�~�z+|HE!)�Ǟl��7`��0�<�,�2*���Hl-��x�^����'_TV�gZA�'j� ^�2Ϊ��N7t�����?w�� �x1��f��Iz�C-Ȗ��K�^q�;���-W�DvT�7��8�Z�������� hK�(P:��Q- �8�n�Z���܃e貾�<�1�YT<�,�����"�6{/ �?�͟��|1�:�#g��W�>$����d��J��d�B��=��jf[��%rE^��il:��B���x���Sּ�1հ��,�=��*�7 fcG��#q� �eh?��2�7�����,�!7x��6�n�LC�4x��},Geǝ�tC.��vS �F�43��zz\��;QYC,6����~;RYS/6���|2���5���v��T��i����������mlv��������&� �nRh^ejR�LG�f���? �ۉҬܦƩ��|��Ȱ����>3����!v��i�ʯ�>�v��オ�X3e���_1z�Kȗ\<������!�8���V��]��?b�k41�Re��T�q��mz��TiOʦ�Z��Xq���L������q"+���2ۨ��8}�&N7XU7Ap�d�X��~�׿��&4e�o�F��� �H����O���č�c�� 懴�6���͉��+)��v;j��ݷ�� �UV�� i��� j���Y9GdÒJ1��詞�����V?h��l����l�cGs�ځ�������y�Ac�����\V3�? �� ܙg�>qH�S,�E�W�[�㺨�uch�⍸�O�}���a��>�q�6�n6����N6�q������N ! 1AQaq�0@����"2BRb�#Pr���3C`��Scst���$4D���%Td�� ?���N����a��3��m���C���w��������xA�m�q�m���m������$����4n淿t'��C"w��zU=D�\R+w�p+Y�T�&�պ@��ƃ��3ޯ?�Aﶂ��aŘ���@-�����Q�=���9D��ռ�ѻ@��M�V��P��܅�G5�f�Y<�u=,EC)�<�Fy'�"�&�չ�X~f��l�KԆV��?�� �W�N����=(� �;���{�r����ٌ�Y���h{�١������jW����P���Tc�����X�K�r��}���w�R��%��?���E��m�� �Y�q|����\lEE4���r���}�lsI�Y������f�$�=�d�yO����p�����yBj8jU�o�/�S��?�U��*������ˍ�0������u�q�m [�?f����a�� )Q�>����6#������� ?����0UQ����,IX���(6ڵ[�DI�MNލ�c&���υ�j\��X�R|,4��� j������T�hA�e��^���d���b<����n�� �즇�=!���3�^�`j�h�ȓr��jẕ�c�,ٞX����-����a�ﶔ���#�$��]w�O��Ӫ�1y%��L�Y<�wg#�ǝ�̗`�x�xa�t�w��»1���o7o5��>�m뭛C���Uƃߜ}�C���y1Xνm�F8�jI���]����H���ۺиE@I�i;r�8ӭ����V�F�Շ| ��&?�3|x�B�MuS�Ge�=Ӕ�#BE5G�����Y!z��_e��q�р/W>|-�Ci߇�t�1ޯќd�R3�u��g�=0 5��[?�#͏��q�cf���H��{ ?u�=?�?ǯ���}Z��z���hmΔ�BFTW�����<�q�(v� ��!��z���iW]*�J�V�z��gX֧A�q�&��/w���u�gYӘa���; �i=����g:��?2�dž6�ى�k�4�>�Pxs����}������G�9��3 ���)gG�R<>r h�$��'nc�h�P��Bj��J�ҧH� -��N1���N��?��~��}-q!=��_2hc�M��l�vY%UE�@|�v����M2�.Y[|y�"Eï��K�ZF,�ɯ?,q�?v�M 80jx�"�;�9vk�����+ ֧�� �ȺU��?�%�vcV��mA�6��Qg^M����A}�3�nl� QRN�l8�kkn�'�����(��M�7m9و�q���%ޟ���*h$Zk"��$�9��: �?U8�Sl��,,|ɒ��xH(ѷ����Gn�/Q�4�P��G�%��Ա8�N��!� �&�7�;���eKM7�4��9R/%����l�c>�x;������>��C�:�����t��h?aKX�bhe�ᜋ^�$�Iհ �hr7%F$�E��Fd���t��5���+�(M6�t����Ü�UU|zW�=a�Ts�Tg������dqP�Q����b'�m���1{|Y����X�N��b �P~��F^F:����k6�"�j!�� �I�r�`��1&�-$�Bevk:y���#yw��I0��x��=D�4��tU���P�ZH��ڠ底taP��6����b>�xa����Q�#� WeF��ŮNj�p�J* mQ�N����*I�-*�ȩ�F�g�3 �5��V�ʊ�ɮ�a��5F���O@{���NX��?����H�]3��1�Ri_u��������ѕ�� ����0��� F��~��:60�p�͈�S��qX#a�5>���`�o&+�<2�D����: �������ڝ�$�nP���*)�N�|y�Ej�F�5ټ�e���ihy�Z �>���k�bH�a�v��h�-#���!�Po=@k̆IEN��@��}Ll?j�O������߭�ʞ���Q|A07x���wt!xf���I2?Z��<ץ�T���cU�j��]��陎Ltl �}5�ϓ��$�,��O�mˊ�;�@O��jE��j(�ا,��LX���LO���Ц�90�O �.����a��nA���7������j4 ��W��_ٓ���zW�jcB������y՗+EM�)d���N�g6�y1_x��p�$Lv:��9�"z��p���ʙ$��^��JԼ*�ϭ����o���=x�Lj�6�J��u82�A�H�3$�ٕ@�=Vv�]�'�qEz�;I˼��)��=��ɯ���x �/�W(V���p�����$ �m�������u�����񶤑Oqˎ�T����r��㠚x�sr�GC��byp�G��1ߠ�w e�8�$⿄����/�M{*}��W�]˷.�CK\�ުx���/$�WPw���r� |i���&�}�{�X� �>��$-��l���?-z���g����lΆ���(F���h�vS*���b���߲ڡn,|)mrH[���a�3�ר�[1��3o_�U�3�TC�$��(�=�)0�kgP���� ��u�^=��4 �WYCҸ:��vQ�ר�X�à��tk�m,�t*��^�,�}D*� �"(�I��9R����>`�`��[~Q]�#af��i6l��8���6�:,s�s�N6�j"�A4���IuQ��6E,�GnH��zS�HO�uk�5$�I�4��ؤ�Q9�@��C����wp�BGv[]�u�Ov���0I4���\��y�����Q�Ѹ��~>Z��8�T��a��q�ޣ;z��a���/��S��I:�ܫ_�|������>=Z����8:�S��U�I�J��"IY���8%b8���H��:�QO�6�;7�I�S��J��ҌAά3��>c���E+&jf$eC+�z�;��V����� �r���ʺ������my�e���aQ�f&��6�ND��.:��NT�vm�<- u���ǝ\MvZY�N�NT��-A�>jr!S��n�O 1�3�Ns�%�3D@���`������ܟ 1�^c<���� �a�ɽ�̲�Xë#�w�|y�cW�=�9I*H8�p�^(4���՗�k��arOcW�tO�\�ƍR��8����'�K���I�Q�����?5�>[�}��yU�ײ -h��=��% q�ThG�2�)���"ו3]�!kB��*p�FDl�A���,�eEi�H�f�Ps�����5�H:�Փ~�H�0Dت�D�I����h�F3�������c��2���E��9�H��5�zԑ�ʚ�i�X�=:m�xg�hd(�v����׊�9iS��O��d@0ڽ���:�p�5�h-��t�&���X�q�ӕ,��ie�|���7A�2���O%P��E��htj��Y1��w�Ѓ!����  ���� ࢽ��My�7�\�a�@�ţ�J �4�Ȼ�F�@o�̒?4�wx��)��]�P��~�����u�����5�����7X ��9��^ܩ�U;Iꭆ 5 �������eK2�7(�{|��Y׎ �V��\"���Z�1� Z�����}��(�Ǝ"�1S���_�vE30>���p;� ΝD��%x�W�?W?v����o�^V�i�d��r[��/&>�~`�9Wh��y�;���R��� ;;ɮT��?����r$�g1�K����A��C��c��K��l:�'��3 c�ﳯ*"t8�~l��)���m��+U,z��`(�>yJ�?����h>��]��v��ЍG*�{`��;y]��I�T� ;c��NU�fo¾h���/$���|NS���1�S�"�H��V���T���4��uhǜ�]�v;���5�͠x��'C\�SBpl���h}�N����� A�Bx���%��ޭ�l��/����T��w�ʽ]D�=����K���ž�r㻠l4�S�O?=�k �M:� ��c�C�a�#ha���)�ѐxc�s���gP�iG��{+���x���Q���I= �� z��ԫ+ �8"�k�ñ�j=|����c ��y��CF��/��*9ж�h{ �?4�o� ��k�m�Q�N�x��;�Y��4膚�a�w?�6�>e]�����Q�r�:����g�,i"�����ԩA�*M�<�G��b�if��l^M��5� �Ҩ�{����6J��ZJ�����P�*�����Y���ݛu�_4�9�I8�7���������,^ToR���m4�H��?�N�S�ѕw��/S��甍�@�9H�S�T��t�ƻ���ʒU��*{Xs�@����f�����֒Li�K{H�w^���������Ϥm�tq���s� ���ք��f:��o~s��g�r��ט� �S�ѱC�e]�x���a��) ���(b-$(�j>�7q�B?ӕ�F��hV25r[7 Y� }L�R��}����*sg+��x�r�2�U=�*'WS��ZDW]�WǞ�<��叓���{�$�9Ou4��y�90-�1�'*D`�c�^o?(�9��u���ݐ��'PI&� f�Jݮ�������:wS����jfP1F:X �H�9dԯ���˝[�_54 �}*;@�ܨ�� ð�yn�T���?�ןd�#���4rG�ͨ��H�1�|-#���Mr�S3��G�3�����)�.᧏3v�z֑��r����$G"�`j �1t��x0<Ɔ�Wh6�y�6��,œ�Ga��gA����y��b��)��h�D��ß�_�m��ü �gG;��e�v��ݝ�nQ� ��C����-�*��o���y�a��M��I�>�<���]obD��"�:���G�A��-\%LT�8���c�)��+y76���o�Q�#*{�(F�⽕�y����=���rW�\p���۩�c���A���^e6��K������ʐ�cVf5$�'->���ՉN"���F�"�UQ@�f��Gb~��#�&�M=��8�ט�JNu9��D��[̤�s�o�~������ G��9T�tW^g5y$b��Y'��س�Ǵ�=��U-2 #�MC�t(�i� �lj�@Q 5�̣i�*�O����s�x�K�f��}\��M{E�V�{�υ��Ƈ�����);�H����I��fe�Lȣr�2��>��W�I�Ȃ6������i��k�� �5�YOxȺ����>��Y�f5'��|��H+��98pj�n�.O�y�������jY��~��i�w'������l�;�s�2��Y��:'lg�ꥴ)o#'Sa�a�K��Z� �m��}�`169�n���"���x��I ��*+� }F<��cГ���F�P�������ֹ*�PqX�x۩��,� ��N�� �4<-����%����:��7����W���u�`����� $�?�I��&����o��o��`v�>��P��"��l���4��5'�Z�gE���8���?��[�X�7(��.Q�-��*���ތL@̲����v��.5���[��=�t\+�CNܛ��,g�SQnH����}*F�G16���&:�t��4ُ"A��̣��$�b �|����#rs��a�����T�� ]�<�j��BS�('$�ɻ� �wP;�/�n��?�ݜ��x�F��yUn�~mL*-�������Xf�wd^�a�}��f�,=t�׵i�.2/wpN�Ep8�OР���•��R�FJ� 55TZ��T �ɭ�<��]��/�0�r�@�f��V��V����Nz�G��^���7hZi����k��3�,kN�e|�vg�1{9]_i��X5y7� 8e]�U����'�-2,���e"����]ot�I��Y_��n�(JҼ��1�O ]bXc���Nu�No��pS���Q_���_�?i�~�x h5d'�(qw52] ��'ޤ�q��o1�R!���`ywy�A4u���h<קy���\[~�4�\ X�Wt/� 6�����n�F�a8��f���z �3$�t(���q��q�x��^�XWeN'p<-v�!�{�(>ӽDP7��ո0�y)�e$ٕv�Ih'Q�EA�m*�H��RI��=:��� ���4牢) �%_iN�ݧ�l]� �Nt���G��H�L��� ɱ�g<���1V�,�J~�ٹ�"K��Q�� 9�HS�9�?@��k����r�;we݁�]I�!{ �@�G�[�"��`���J:�n]�{�cA�E����V��ʆ���#��U9�6����j�#Y�m\��q�e4h�B�7��C�������d<�?J����1g:ٳ���=Y���D�p�ц� ׈ǔ��1�]26؜oS�'��9�V�FVu�P�h�9�xc�oq�X��p�o�5��Ա5$�9W�V(�[Ak�aY錎qf;�'�[�|���b�6�Ck��)��#a#a˙��8���=äh�4��2��C��4tm^ �n'c���]GQ$[Wҿ��i���vN�{Fu ��1�gx��1┷���N�m��{j-,��x�� Ūm�ЧS�[�s���Gna���䑴�� x�p 8<������97�Q���ϴ�v�aϚG��Rt�Һ׈�f^\r��WH�JU�7Z���y)�vg=����n��4�_)y��D'y�6�]�c�5̪�\� �PF�k����&�c;��cq�$~T�7j ���nç]�<�g ":�to�t}�159�<�/�8������m�b�K#g'I'.W�����6��I/��>v��\�MN��g���m�A�yQL�4u�Lj�j9��#44�t��l^�}L����n��R��!��t��±]��r��h6ٍ>�yҏ�N��fU�� ���� Fm@�8}�/u��jb9������he:A�y�ծw��GpΧh�5����l}�3p468��)U��d��c����;Us/�֔�YX�1�O2��uq�s��`hwg�r~�{ R��mhN��؎*q 42�*th��>�#���E����#��Hv�O����q�}�����6�e��\�,Wk�#���X��b>��p}�դ��3���T5��†��6��[��@�P�y*n��|'f�֧>�lư΂�̺����SU�'*�q�p�_S�����M�� '��c�6�����m�� ySʨ;M��r���Ƌ�m�Kxo,���Gm�P��A�G�:��i��w�9�}M(�^�V��$ǒ�ѽ�9���|���� �a����J�SQ�a���r�B;����}���ٻ֢�2�%U���c�#�g���N�a�ݕ�'�v�[�OY'��3L�3�;,p�]@�S��{ls��X�'���c�jw�k'a�.��}�}&�� �dP�*�bK=ɍ!����;3n�gΊU�ߴmt�'*{,=SzfD� A��ko~�G�aoq�_mi}#�m�������P�Xhύ����mxǍ�΂���巿zf��Q���c���|kc�����?���W��Y�$���_Lv����l߶��c���`?����l�j�ݲˏ!V��6����U�Ђ(A���4y)H���p�Z_�x��>���e��R��$�/�`^'3qˏ�-&Q�=?��CFVR �D�fV�9��{�8g�������n�h�(P"��6�[�D���< E�����~0<@�`�G�6����Hг�cc�� �c�K.5��D��d�B���`?�XQ��2��ٿyqo&+�1^� DW�0�ꊩ���G�#��Q�nL3��c���������/��x ��1�1[y�x�პCW��C�c�UĨ80�m�e�4.{�m��u���I=��f�����0QRls9���f���������9���~f�����Ǩ��a�"@�8���ȁ�Q����#c�ic������G��$���G���r/$W�(��W���V�"��m�7�[m�A�m����bo��D� j����۳� l���^�k�h׽����� ��#� iXn�v��eT�k�a�^Y�4�BN��ĕ��0 !01@Q"2AaPq3BR������?���@4�Q�����T3,���㺠�W�[=JK�Ϟ���2�r^7��vc�:�9 �E�ߴ�w�S#d���Ix��u��:��Hp��9E!�� V 2;73|F��9Y���*ʬ�F��D����u&���y؟��^EA��A��(ɩ���^��GV:ݜDy�`��Jr29ܾ�㝉��[���E;Fzx��YG��U�e�Y�C���� ����v-tx����I�sם�Ę�q��Eb�+P\ :>�i�C'�;�����k|z�رn�y]�#ǿb��Q��������w�����(�r|ӹs��[�D��2v-%��@;�8<a���[\o[ϧw��I!��*0�krs)�[�J9^��ʜ��p1)� "��/_>��o��<1����A�E�y^�C��`�x1'ܣn�p��s`l���fQ��):�l����b>�Me�jH^?�kl3(�z:���1ŠK&?Q�~�{�ٺ�h�y���/�[��V�|6��}�KbX����mn[-��7�5q�94�������dm���c^���h� X��5��<�eޘ>G���-�}�دB�ޟ� ��|�rt�M��V+�]�c?�-#ڛ��^ǂ}���Lkr���O��u�>�-D�ry� D?:ޞ�U��ǜ�7�V��?瓮�"�#���r��չģVR;�n���/_� ؉v�ݶe5d�b9��/O��009�G���5n�W����JpA�*�r9�>�1��.[t���s�F���nQ� V 77R�]�ɫ8����_0<՜�IF�u(v��4��F�k�3��E)��N:��yڮe��P�`�1}�$WS��J�SQ�N�j�ٺ��޵�#l���ј(�5=��5�lǏmoW�v-�1����v,W�mn��߀$x�<����v�j(����c]��@#��1������Ǔ���o'��u+����;G�#�޸��v-lη��/(`i⣍Pm^���ԯ̾9Z��F��������n��1��� ��]�[��)�'������:�֪�W��FC����� �B9،!?���]��V��A�Վ�M��b�w��G F>_DȬ0¤�#�QR�[V��kz���m�w�"��9ZG�7'[��=�Q����j8R?�zf�\a�=��O�U����*oB�A�|G���2�54 �p��.w7� �� ��&������ξxGHp� B%��$g�����t�Џ򤵍z���HN�u�Я�-�'4��0��;_��3 !01"@AQa2Pq#3BR������?��ʩca��en��^��8���<�u#��m*08r��y�N"�<�Ѳ0��@\�p��� �����Kv�D��J8�Fҽ� �f�Y��-m�ybX�NP����}�!*8t(�OqѢ��Q�wW�K��ZD��Δ^e��!� ��B�K��p~�����e*l}z#9ң�k���q#�Ft�o��S�R����-�w�!�S���Ӥß|M�l޶V��!eˈ�8Y���c�ЮM2��tk���� ������J�fS����Ö*i/2�����n]�k�\���|4yX�8��U�P.���Ы[���l��@"�t�<������5�lF���vU�����W��W��;�b�cД^6[#7@vU�xgZv��F�6��Q,K�v��� �+Ъ��n��Ǣ��Ft���8��0��c�@�!�Zq s�v�t�;#](B��-�nῃ~���3g������5�J�%���O������n�kB�ĺ�.r��+���#�N$?�q�/�s�6��p��a����a��J/��M�8��6�ܰ"�*������ɗud"\w���aT(����[��F��U՛����RT�b���n�*��6���O��SJ�.�ij<�v�MT��R\c��5l�sZB>F��<7�;EA��{��E���Ö��1U/�#��d1�a�n.1ě����0�ʾR�h��|�R��Ao�3�m3 ��%�� ���28Q� ��y��φ���H�To�7�lW>����#i`�q���c����a��� �m,B�-j����݋�'mR1Ήt�>��V��p���s�0IbI�C.���1R�ea�����]H�6����������4B>��o��](��$B���m�����a�!=��?�B� K�Ǿ+�Ծ"�n���K��*��+��[T#�{E�J�S����Q�����s�5�:�U�\wĐ�f�3����܆&�)����I���Ԇw��E T�lrTf6Q|R�h:��[K�� �z��c֧�G�C��%\��_�a�84��HcO�bi��ؖV��7H �)*ģK~Xhչ0��4?�0��� �E<���}3���#���u�?�� ��|g�S�6ꊤ�|�I#Hڛ� �ա��w�X��9��7���Ŀ%�SL��y6č��|�F�a 8���b��$�sק�h���b9RAu7�˨p�Č�_\*w��묦��F ����4D~�f����|(�"m���NK��i�S�>�$d7SlA��/�²����SL��|6N�}���S�˯���g��]6��; �#�.��<���q'Q�1|KQ$�����񛩶"�$r�b:���N8�w@��8$�� �AjfG|~�9F ���Y��ʺ��Bwؒ������M:I岎�G��`s�YV5����6��A �b:�W���G�q%l�����F��H���7�������Fsv7��k�� 403WebShell
403Webshell
Server IP : 172.67.215.126  /  Your IP : 172.69.130.120
Web Server : Apache/2.4.52 (Ubuntu)
System : Linux ip-172-31-19-221 6.8.0-1029-aws #31~22.04.1-Ubuntu SMP Thu Apr 24 21:16:18 UTC 2025 x86_64
User : www-data ( 33)
PHP Version : 8.1.28
Disable Function : NONE
MySQL : OFF  |  cURL : ON  |  WGET : ON  |  Perl : ON  |  Python : OFF  |  Sudo : ON  |  Pkexec : ON
Directory :  /efsdata/scitechnol.com/httpdocs/online-submissions/

Upload File :
current_dir [ Writeable ] document_root [ Writeable ]

 

Command :


[ Back ]     

Current File : /efsdata/scitechnol.com/httpdocs/online-submissions/7732-0-Manuscript-2018-11-08.doc
��ࡱ�>��	���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������	����bjbj����	0`���_���_��
��������
�
���������8=����He �����H'H)H)H)H)H)H)H$�K�`NnMH�!��!!MH����4bH7!7!7!!������?^7!!'H7!7!��9D�<�����k�|v������ @�:&�?xH0�H�:��N� F�NL�<�<B�N�9?|7!!!!MHMH7!!!!�H!!!!���������������������������������������������������������������������N!!!!!!!!!�

�:	MILK-ALKALI SYNDROME
Shah Darshan M.D, George Liji M.D
Case Presentation:
Patient is a 38-year-old Caucasian male with history significant for GERD, hiatal hernia & eczema presents with chief complaint of altered mental status. His symptoms started a week ago when he had nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhea, low-grade fever, weakness and decreased oral intake. Most of his symptoms resolved but he continued to have myalgias, abdominal pain, weakness and fatigue. He attributed this to his new job as night time security officer. Meanwhile he also developed bilateral lower extremity pain, cramps, constipation, tremors and headaches. He also reported 14 lbs unintentional weight loss in 2 weeks. He denied any history of sick contact, recent travel or previous similar episodes. His home medications were tylenol and tums (calcium carbonate). He is a social drinker, quit smoking 5 months ago and denied any recreational drug use. Being an adopted child he was unsure about his family history. 
On physical examination temperature was 96.9 F, heart rate was 95 bpm, blood pressure was 202/104 mm Hg, respiratory rate was 20 saturating 96% on room air.
Patient was awake, alert and oriented, was in mild distress and had sluggish verbal responses. His mucous membranes were dry. Abdominal examination revealed diffuse tenderness on deep palpation. Bilateral calf tenderness was present. Bilateral lower extremity power decreased to 2/5. Rest of the physical exam was unremarkable. 

Initial diagnostic work up and results are as shown in Table 1.
EKG showed prolonged T waves with a normal QT interval. CT head was normal. 

The patient was admitted to the intensive care unit for his hypertensive urgency and electrolyte imbalances. Further history was elicited on his tums (calcium carbonate) consumption once hypercalcemia was detected. He admitted ingestion of 10-15 gms of tums everyday. On the basis of the laboratory findings and clinical picture, Milk-Alkali syndrome was suspected and patient was started on aggressive hydration. 







Table 1.
LabsResultsReference rangeHemoglobin1213.7 -17.5Hematocrit3440.1 � 51.0WBC11.203.60 � 10.30Platelets330140 � 420Sodium129136 � 145Potassium2.23.5 � 5.1Chloride8198 � 107Bicarbonate3724 � 32BUN977 -21Creatinine6.40.7 -1.2Glucose20070 � 105Calcium19.98.7 � 10.6Magnesium1.71.2 � 2.2Phosphorus1.82.7 � 4.5Proteins6.26.3-8.2Albumin3.64 - 5Bilirubin0.60.2-1.3AST4710-34ALT3210-34Alkaline Phosphatase12440 � 129TSH0.380.34 � 5.60Cardiac EnzymesNormalpH7.517.35 - 7.45pCO246.335 � 45pO271.170 � 95HCO33620 -28
Following labs were done to evaluate the cause of Hypercalcemia.  (Table 2)


Table 2
LabsResultsRangePTHrP< 2.10.02 � 4.0 (pmol/L)Vit D 1,258.615.9 � 75.6 (ng/ml)Electrophoresis
(Urine & Protein)Normal
PTH6.412 � 88 (pg/ml)ACTH496 � 48 (ng/l)Cortisol random12.9 ug/dlVit D 2514.432- 100 (ng/ml)Urine calcium353.8100 � 300 (mg/day)Cultures (Blood & Urine)Negative


Milk Alkali Syndrome

Milk-alkali syndrome consists of the triad of hypercalcemia, metabolic alkalosis, and renal insufficiency associated with the ingestion of large amounts of calcium and absorbable alkali. Once a classic cause of hypercalcemia, the syndrome virtually disappeared with the advent of new therapies of peptic ulcer disease. By 1985, the milk-alkali syndrome was considered the cause of less than one percent of cases of hypercalcemia. ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Jamieson</Author><Year>1985</Year><RecNum>5</RecNum><DisplayText><style face="superscript">1</style></DisplayText><record><rec-number>5</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538503702">5</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Jamieson, M. J.</author></authors></contributors><titles><title>Hypercalcaemia</title><secondary-title>Br Med J (Clin Res Ed)</secondary-title></titles><periodical><full-title>Br Med J (Clin Res Ed)</full-title></periodical><pages>378-82</pages><volume>290</volume><number>6465</number><edition>1985/02/02</edition><keywords><keyword>Diagnosis, Differential</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/*diagnosis/etiology/therapy</keyword></keywords><dates><year>1985</year><pub-dates><date>Feb 2</date></pub-dates></dates><isbn>0267-0623 (Print)&#xD;0267-0623 (Linking)</isbn><accession-num>3917827</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3917827</url></related-urls></urls><custom2>PMC1417369</custom2></record></Cite></EndNote>1 However, there has been a resurgence of this disorder, as it now accounts for up to 12 percent of cases, making it the third leading cause of hypercalcemia behind primary hyperparathyroidism and malignancy  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Beall</Author><Year>1995</Year><RecNum>8</RecNum><DisplayText><style face="superscript">2</style></DisplayText><record><rec-number>8</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538515443">8</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Beall, D. P.</author><author>Scofield, R. H.</author></authors></contributors><auth-address>Department of Medicine, University of Oklahoma Health Science Center, Oklahoma City.</auth-address><titles><title>Milk-alkali syndrome associated with calcium carbonate consumption. Report of 7 patients with parathyroid hormone levels and an estimate of prevalence among patients hospitalized with hypercalcemia</title><secondary-title>Medicine (Baltimore)</secondary-title></titles><periodical><full-title>Medicine (Baltimore)</full-title></periodical><pages>89-96</pages><volume>74</volume><number>2</number><edition>1995/03/01</edition><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>Aged, 80 and over</keyword><keyword>Calcium Carbonate/*adverse effects</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Hospitalization</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/blood/*chemically induced/physiopathology</keyword><keyword>Immunoradiometric Assay</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Parathyroid Hormone/blood</keyword><keyword>Retrospective Studies</keyword></keywords><dates><year>1995</year><pub-dates><date>Mar</date></pub-dates></dates><isbn>0025-7974 (Print)&#xD;0025-7974 (Linking)</isbn><accession-num>7891547</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7891547</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>2  ADDIN EN.CITE  ADDIN EN.CITE.DATA 3. In 1936, Cope described several adverse effects of calcium carbonate containing alkali therapy. In 1949, Burnett et al  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Burnett</Author><Year>1949</Year><RecNum>15</RecNum><DisplayText><style face="superscript">4</style></DisplayText><record><rec-number>15</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538616536">15</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Burnett, C. H.</author><author>Commons, R. R.</author><author>et al.,</author></authors></contributors><titles><title>Hypercalcemia without hypercalcuria or hypophosphatemia, calcinosis and renal insufficiency; a syndrome following prolonged intake of milk and alkali</title><secondary-title>N Engl J Med</secondary-title></titles><periodical><full-title>N Engl J Med</full-title></periodical><pages>787-94</pages><volume>240</volume><number>20</number><edition>1949/05/19</edition><keywords><keyword>*Alkalies</keyword><keyword>Animals</keyword><keyword>*Blood</keyword><keyword>*Calcinosis</keyword><keyword>*Calcium</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*Hypercalcemia</keyword><keyword>*Hypophosphatemia</keyword><keyword>*Milk</keyword><keyword>*Phosphorus Metabolism Disorders</keyword><keyword>*Renal Insufficiency</keyword><keyword>*BLOOD/calcium</keyword></keywords><dates><year>1949</year><pub-dates><date>May 19</date></pub-dates></dates><isbn>0028-4793 (Print)&#xD;0028-4793 (Linking)</isbn><accession-num>18126919</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18126919</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1056/NEJM194905192402001</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>4 described a "milk and alkali syndrome" in a report of 6 male patients treated with milk and absorbable alkali (usually sodium bicarbonate) for peptic ulcer disease. In 1963, Punsar and Somer  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Punsar</Author><Year>1963</Year><RecNum>17</RecNum><DisplayText><style face="superscript">5</style></DisplayText><record><rec-number>17</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538616623">17</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Punsar, S.</author><author>Somer, T.</author></authors></contributors><titles><title>The milk-alkali syndrome. A report of three illustrative cases and a review of the literature</title><secondary-title>Acta Med Scand</secondary-title></titles><periodical><full-title>Acta Med Scand</full-title></periodical><pages>435-49</pages><volume>173</volume><edition>1963/04/01</edition><keywords><keyword>*Alkalies</keyword><keyword>Animals</keyword><keyword>*Antacids</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*Hypercalcemia</keyword><keyword>*Milk</keyword><keyword>*Peptic Ulcer</keyword></keywords><dates><year>1963</year><pub-dates><date>Apr</date></pub-dates></dates><isbn>0001-6101 (Print)&#xD;0001-6101 (Linking)</isbn><accession-num>13972538</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13972538</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>5 reexamined all previously reported cases of MAS and based on the chronicity of symptoms and prognosis, differentiated 2 forms: Cope syndrome (acute) and Burnett syndrome (chronic). 

Pathogenesis

The proximate cause of the milk alkali syndrome is the ingestion of large amounts of calcium in conjunction with absorbable alkali. It is probable that normal renal function and suppression of calcitriol production allow maintenance of calcium and acid-base balance in most individuals exposed to large doses of calcium and alkali. Increased intake of calcium results in decreased 25-hydroxylation of vitamin D by the kidneys, which leads to a marked decrease of fractional calcium absorption in the small intestine. Calcium intakes exceeding 4 grams per day are necessary to achieve normal levels in the absence of calcitriol. However, net calcium absorption increases markedly when intake is increased to 10 to 15 grams per day. In addition, metabolic alkalosis directly stimulates tubular calcium transport  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Sutton</Author><Year>1979</Year><RecNum>19</RecNum><DisplayText><style face="superscript">6</style></DisplayText><record><rec-number>19</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538616716">19</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Sutton, R. A.</author><author>Wong, N. L.</author><author>Dirks, J. H.</author></authors></contributors><titles><title>Effects of metabolic acidosis and alkalosis on sodium and calcium transport in the dog kidney</title><secondary-title>Kidney Int</secondary-title></titles><periodical><full-title>Kidney Int</full-title></periodical><pages>520-33</pages><volume>15</volume><number>5</number><edition>1979/05/01</edition><keywords><keyword>Acidosis/chemically induced/*metabolism/urine</keyword><keyword>Alkalosis/chemically induced/*metabolism/urine</keyword><keyword>Animals</keyword><keyword>Bicarbonates</keyword><keyword>Biological Transport</keyword><keyword>Calcium/*metabolism/urine</keyword><keyword>Dogs</keyword><keyword>Hydrochloric Acid</keyword><keyword>Kidney Tubules/*metabolism</keyword><keyword>Parathyroid Hormone/metabolism</keyword><keyword>Sodium/*metabolism/urine</keyword></keywords><dates><year>1979</year><pub-dates><date>May</date></pub-dates></dates><isbn>0085-2538 (Print)&#xD;0085-2538 (Linking)</isbn><accession-num>480784</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/480784</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>6. This combination frequently leads to an increase in plasma calcium concentration  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Felsenfeld</Author><Year>2006</Year><RecNum>21</RecNum><DisplayText><style face="superscript">7</style></DisplayText><record><rec-number>21</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538616973">21</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Felsenfeld, A. J.</author><author>Levine, B. S.</author></authors></contributors><auth-address>Department of Medicine, VA Greater Los Angeles Healthcare System, 11301 Wilshire Boulevard, Los Angeles, CA 90073, USA. Arnold.Felsenfeld@med.va.gov</auth-address><titles><title>Milk alkali syndrome and the dynamics of calcium homeostasis</title><secondary-title>Clin J Am Soc Nephrol</secondary-title></titles><periodical><full-title>Clin J Am Soc Nephrol</full-title></periodical><pages>641-54</pages><volume>1</volume><number>4</number><edition>2007/08/21</edition><keywords><keyword>Aged</keyword><keyword>Animals</keyword><keyword>Calcium/*metabolism</keyword><keyword>*Homeostasis</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/*metabolism</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Middle Aged</keyword></keywords><dates><year>2006</year><pub-dates><date>Jul</date></pub-dates></dates><isbn>1555-905X (Electronic)&#xD;1555-9041 (Linking)</isbn><accession-num>17699269</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17699269</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.2215/CJN.01451005</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>7.

It is well recognized that alkalosis decreases calcium excretion by increasing its tubular rcabsorption  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Sutton</Author><Year>1979</Year><RecNum>19</RecNum><DisplayText><style face="superscript">6</style></DisplayText><record><rec-number>19</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538616716">19</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Sutton, R. A.</author><author>Wong, N. L.</author><author>Dirks, J. H.</author></authors></contributors><titles><title>Effects of metabolic acidosis and alkalosis on sodium and calcium transport in the dog kidney</title><secondary-title>Kidney Int</secondary-title></titles><periodical><full-title>Kidney Int</full-title></periodical><pages>520-33</pages><volume>15</volume><number>5</number><edition>1979/05/01</edition><keywords><keyword>Acidosis/chemically induced/*metabolism/urine</keyword><keyword>Alkalosis/chemically induced/*metabolism/urine</keyword><keyword>Animals</keyword><keyword>Bicarbonates</keyword><keyword>Biological Transport</keyword><keyword>Calcium/*metabolism/urine</keyword><keyword>Dogs</keyword><keyword>Hydrochloric Acid</keyword><keyword>Kidney Tubules/*metabolism</keyword><keyword>Parathyroid Hormone/metabolism</keyword><keyword>Sodium/*metabolism/urine</keyword></keywords><dates><year>1979</year><pub-dates><date>May</date></pub-dates></dates><isbn>0085-2538 (Print)&#xD;0085-2538 (Linking)</isbn><accession-num>480784</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/480784</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>6  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Peraino</Author><Year>1980</Year><RecNum>22</RecNum><DisplayText><style face="superscript">8</style></DisplayText><record><rec-number>22</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538617039">22</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Peraino, R. A.</author><author>Suki, W. N.</author></authors></contributors><titles><title>Urine HCO3- augments renal Ca2+ absorption independent of systemic acid-base changes</title><secondary-title>Am J Physiol</secondary-title></titles><periodical><full-title>Am J Physiol</full-title></periodical><pages>F394-8</pages><volume>238</volume><number>5</number><edition>1980/05/01</edition><keywords><keyword>Absorption</keyword><keyword>Acidosis/metabolism</keyword><keyword>Animals</keyword><keyword>Bicarbonates/*pharmacology/urine</keyword><keyword>Calcium/*metabolism</keyword><keyword>Dogs</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Glomerular Filtration Rate</keyword><keyword>Kidney/*metabolism/physiology</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Sodium/metabolism</keyword></keywords><dates><year>1980</year><pub-dates><date>May</date></pub-dates></dates><isbn>0002-9513 (Print)&#xD;0002-9513 (Linking)</isbn><accession-num>7377349</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7377349</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1152/ajprenal.1980.238.5.F394</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>8. The mechanism seems to be PTH independent  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Sutton</Author><Year>1979</Year><RecNum>19</RecNum><DisplayText><style face="superscript">6</style></DisplayText><record><rec-number>19</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538616716">19</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Sutton, R. A.</author><author>Wong, N. L.</author><author>Dirks, J. H.</author></authors></contributors><titles><title>Effects of metabolic acidosis and alkalosis on sodium and calcium transport in the dog kidney</title><secondary-title>Kidney Int</secondary-title></titles><periodical><full-title>Kidney Int</full-title></periodical><pages>520-33</pages><volume>15</volume><number>5</number><edition>1979/05/01</edition><keywords><keyword>Acidosis/chemically induced/*metabolism/urine</keyword><keyword>Alkalosis/chemically induced/*metabolism/urine</keyword><keyword>Animals</keyword><keyword>Bicarbonates</keyword><keyword>Biological Transport</keyword><keyword>Calcium/*metabolism/urine</keyword><keyword>Dogs</keyword><keyword>Hydrochloric Acid</keyword><keyword>Kidney Tubules/*metabolism</keyword><keyword>Parathyroid Hormone/metabolism</keyword><keyword>Sodium/*metabolism/urine</keyword></keywords><dates><year>1979</year><pub-dates><date>May</date></pub-dates></dates><isbn>0085-2538 (Print)&#xD;0085-2538 (Linking)</isbn><accession-num>480784</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/480784</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>6. However, hypercalcemia impairs the kidneys' ability to excrete excess bicarbonate, possibly closing a vicious cycle that in susceptible individuals may lead to severe hypercalcemia and renal failure. The increased serum calcium level causes afferent arteriole constriction and reduction in the glomerular filtration rate (GFR)  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Benabe</Author><Year>1978</Year><RecNum>23</RecNum><DisplayText><style face="superscript">9</style></DisplayText><record><rec-number>23</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538617138">23</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Benabe, J. E.</author><author>Martinez-Maldonado, M.</author></authors></contributors><titles><title>Hypercalcemic nephropathy</title><secondary-title>Arch Intern Med</secondary-title></titles><periodical><full-title>Arch Intern Med</full-title></periodical><pages>777-9</pages><volume>138</volume><number>5</number><edition>1978/05/01</edition><keywords><keyword>Acute Disease</keyword><keyword>Adenylyl Cyclases/metabolism</keyword><keyword>Calcium/metabolism</keyword><keyword>Chronic Disease</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/*physiopathology/therapy</keyword><keyword>Hypertension/etiology</keyword><keyword>Kidney/*physiopathology</keyword><keyword>Kidney Tubules/physiopathology</keyword></keywords><dates><year>1978</year><pub-dates><date>May</date></pub-dates></dates><isbn>0003-9926 (Print)&#xD;0003-9926 (Linking)</isbn><accession-num>646542</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/646542</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>9  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Humes</Author><Year>1978</Year><RecNum>25</RecNum><DisplayText><style face="superscript">10</style></DisplayText><record><rec-number>25</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538617231">25</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Humes, H. D.</author><author>Ichikawa, I.</author><author>Troy, J. L.</author><author>Brenner, B. M.</author></authors></contributors><titles><title>Evidence for a parathyroid hormone-dependent influence of calcium on the glomerular ultrafiltration coefficient</title><secondary-title>J Clin Invest</secondary-title></titles><periodical><full-title>J Clin Invest</full-title></periodical><pages>32-40</pages><volume>61</volume><number>1</number><edition>1978/01/01</edition><keywords><keyword>Animals</keyword><keyword>Calcium Chloride/pharmacology</keyword><keyword>*Glomerular Filtration Rate/drug effects</keyword><keyword>Hypercalcemia/*physiopathology</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Parathyroid Glands/surgery</keyword><keyword>Parathyroid Hormone/pharmacology</keyword><keyword>Rats</keyword><keyword>Sodium Chloride/pharmacology</keyword><keyword>Thyroidectomy</keyword></keywords><dates><year>1978</year><pub-dates><date>Jan</date></pub-dates></dates><isbn>0021-9738 (Print)&#xD;0021-9738 (Linking)</isbn><accession-num>618912</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/618912</url></related-urls></urls><custom2>PMC372510</custom2><electronic-resource-num>10.1172/JCI108922</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>10.
 
Clinical Presentation 
Classical presentation���Three clinical syndromes have been recognized  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Orwoll</Author><Year>1982</Year><RecNum>26</RecNum><DisplayText><style face="superscript">11</style></DisplayText><record><rec-number>26</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538617300">26</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Orwoll, E. S.</author></authors></contributors><titles><title>The milk-alkali syndrome: current concepts</title><secondary-title>Ann Intern Med</secondary-title></titles><periodical><full-title>Ann Intern Med</full-title></periodical><pages>242-8</pages><volume>97</volume><number>2</number><edition>1982/08/01</edition><keywords><keyword>Alkalosis/etiology</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/complications/*etiology/physiopathology/therapy</keyword><keyword>Kidney Diseases/etiology</keyword><keyword>Male</keyword></keywords><dates><year>1982</year><pub-dates><date>Aug</date></pub-dates></dates><isbn>0003-4819 (Print)&#xD;0003-4819 (Linking)</isbn><accession-num>7049033</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7049033</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>11.
Acute � Acute or toxemic form occurred after approximately one week of treatment. The symptoms were those of acute hypercalcemia, and included nausea, vomiting, weakness, and mental changes with psychosis or depressed sensorium. There was also severe metabolic alkalosis, a normal to elevated plasma phosphate concentration, and acute renal insufficiency. Withdrawal of milk and alkali led to rapid relief of symptoms and the return of normal renal function.
Subacute or intermediate � In the subacute form, patients were usually seen during therapy with milk and alkali that had been taken intermittently for years  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Punsar</Author><Year>1963</Year><RecNum>17</RecNum><DisplayText><style face="superscript">5</style></DisplayText><record><rec-number>17</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538616623">17</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Punsar, S.</author><author>Somer, T.</author></authors></contributors><titles><title>The milk-alkali syndrome. A report of three illustrative cases and a review of the literature</title><secondary-title>Acta Med Scand</secondary-title></titles><periodical><full-title>Acta Med Scand</full-title></periodical><pages>435-49</pages><volume>173</volume><edition>1963/04/01</edition><keywords><keyword>*Alkalies</keyword><keyword>Animals</keyword><keyword>*Antacids</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*Hypercalcemia</keyword><keyword>*Milk</keyword><keyword>*Peptic Ulcer</keyword></keywords><dates><year>1963</year><pub-dates><date>Apr</date></pub-dates></dates><isbn>0001-6101 (Print)&#xD;0001-6101 (Linking)</isbn><accession-num>13972538</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13972538</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>5. Affected patients had symptoms of both acute and chronic hypercalcemia and responded to medication withdrawal with gradual improvement. Renal function remained mildly impaired in some cases.
Chronic � In the chronic form patients presented after a long history of high milk-alkali intake with symptoms of chronic hypercalcemia, such as polyuria, polydipsia, muscle aches, and pruritus  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Burnett</Author><Year>1949</Year><RecNum>15</RecNum><DisplayText><style face="superscript">4</style></DisplayText><record><rec-number>15</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538616536">15</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Burnett, C. H.</author><author>Commons, R. R.</author><author>et al.,</author></authors></contributors><titles><title>Hypercalcemia without hypercalcuria or hypophosphatemia, calcinosis and renal insufficiency; a syndrome following prolonged intake of milk and alkali</title><secondary-title>N Engl J Med</secondary-title></titles><periodical><full-title>N Engl J Med</full-title></periodical><pages>787-94</pages><volume>240</volume><number>20</number><edition>1949/05/19</edition><keywords><keyword>*Alkalies</keyword><keyword>Animals</keyword><keyword>*Blood</keyword><keyword>*Calcinosis</keyword><keyword>*Calcium</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*Hypercalcemia</keyword><keyword>*Hypophosphatemia</keyword><keyword>*Milk</keyword><keyword>*Phosphorus Metabolism Disorders</keyword><keyword>*Renal Insufficiency</keyword><keyword>*BLOOD/calcium</keyword></keywords><dates><year>1949</year><pub-dates><date>May 19</date></pub-dates></dates><isbn>0028-4793 (Print)&#xD;0028-4793 (Linking)</isbn><accession-num>18126919</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18126919</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1056/NEJM194905192402001</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>4  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Junor</Author><Year>1976</Year><RecNum>31</RecNum><DisplayText><style face="superscript">12</style></DisplayText><record><rec-number>31</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538617473">31</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Junor, B. J.</author><author>Catto, G. R.</author></authors></contributors><titles><title>Renal biopsy in the milk-alkali syndrome</title><secondary-title>J Clin Pathol</secondary-title></titles><periodical><full-title>J Clin Pathol</full-title></periodical><pages>1074-6</pages><volume>29</volume><number>12</number><edition>1976/12/01</edition><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Calcinosis/*pathology</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/complications/*pathology</keyword><keyword>Kidney/*pathology</keyword><keyword>Kidney Diseases/etiology</keyword><keyword>Kidney Tubules/pathology</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Nephrocalcinosis/pathology</keyword></keywords><dates><year>1976</year><pub-dates><date>Dec</date></pub-dates></dates><isbn>0021-9746 (Print)&#xD;0021-9746 (Linking)</isbn><accession-num>1010876</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1010876</url></related-urls></urls><custom2>PMC476303</custom2></record></Cite></EndNote>12  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Kallmeyer</Author><Year>1983</Year><RecNum>34</RecNum><DisplayText><style face="superscript">13</style></DisplayText><record><rec-number>34</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538617536">34</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Kallmeyer, J. C.</author><author>Funston, M. R.</author></authors></contributors><titles><title>The milk-alkali syndrome. A case report</title><secondary-title>S Afr Med J</secondary-title></titles><periodical><full-title>S Afr Med J</full-title></periodical><pages>287-8</pages><volume>64</volume><number>8</number><edition>1983/08/20</edition><keywords><keyword>Animals</keyword><keyword>Calcium Carbonate/adverse effects</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/*complications</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Milk/adverse effects</keyword><keyword>Nephrocalcinosis/*etiology</keyword><keyword>Peptic Ulcer/drug therapy</keyword></keywords><dates><year>1983</year><pub-dates><date>Aug 20</date></pub-dates></dates><isbn>0256-9574 (Print)</isbn><accession-num>6688308</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6688308</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>13. Frequently, there was evidence of metastatic calcifications, including band keratopathy and nephrocalcinosis. Laboratory abnormalities were similar to those in the acute syndrome, but the response to withdrawal of milk and alkali was quite different. The muscle aches and pruritus improved slowly as the plasma calcium concentration slowly normalized. However, there was usually minimal or no improvement in renal function, as many patients continued to have chronic renal failure.
Modern presentation���Since 1990, approximately 40 patients have been reported  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Beall</Author><Year>1995</Year><RecNum>8</RecNum><DisplayText><style face="superscript">2</style></DisplayText><record><rec-number>8</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538515443">8</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Beall, D. P.</author><author>Scofield, R. H.</author></authors></contributors><auth-address>Department of Medicine, University of Oklahoma Health Science Center, Oklahoma City.</auth-address><titles><title>Milk-alkali syndrome associated with calcium carbonate consumption. Report of 7 patients with parathyroid hormone levels and an estimate of prevalence among patients hospitalized with hypercalcemia</title><secondary-title>Medicine (Baltimore)</secondary-title></titles><periodical><full-title>Medicine (Baltimore)</full-title></periodical><pages>89-96</pages><volume>74</volume><number>2</number><edition>1995/03/01</edition><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>Aged, 80 and over</keyword><keyword>Calcium Carbonate/*adverse effects</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Hospitalization</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/blood/*chemically induced/physiopathology</keyword><keyword>Immunoradiometric Assay</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Parathyroid Hormone/blood</keyword><keyword>Retrospective Studies</keyword></keywords><dates><year>1995</year><pub-dates><date>Mar</date></pub-dates></dates><isbn>0025-7974 (Print)&#xD;0025-7974 (Linking)</isbn><accession-num>7891547</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7891547</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>2  ADDIN EN.CITE  ADDIN EN.CITE.DATA 14  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>McGuinness</Author><Year>2002</Year><RecNum>36</RecNum><DisplayText><style face="superscript">15</style></DisplayText><record><rec-number>36</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538617842">36</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>McGuinness, B.</author><author>Logan, J. I.</author></authors></contributors><auth-address>Ward 7 North, Belfast City Hospital, Lisburn Road, Belfast BT9 7AB.</auth-address><titles><title>Milk alkali syndrome</title><secondary-title>Ulster Med J</secondary-title></titles><periodical><full-title>Ulster Med J</full-title></periodical><pages>132-5</pages><volume>71</volume><number>2</number><edition>2003/01/07</edition><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Antacids/*adverse effects</keyword><keyword>Calcium Carbonate/*adverse effects</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/*chemically induced/diagnosis</keyword><keyword>Syndrome</keyword></keywords><dates><year>2002</year><pub-dates><date>Nov</date></pub-dates></dates><isbn>0041-6193 (Print)&#xD;0041-6193 (Linking)</isbn><accession-num>12513010</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12513010</url></related-urls></urls><custom2>PMC2475309</custom2></record></Cite></EndNote>15 . Fifty-five percent were women, and calcium carbonate was the predominant source of calcium and alkali intake in all patients, supplemented with milk in 43 percent. Reported intakes of calcium carbonate range from 2.5 - 20 grams per day.



Diagnosis:  Criteria for diagnosis of milk alkali syndrome

1. Hypercalcaemia
2. Relative or absolute metabolic alkalosis at identification of hypercalcaemia: serum bicarbonate > 24 mmol/ l 
3. Renal insufficiency (serum creatinine concentration > 1.3 mg/dl)
4. History of consumption of calcium and absorbable alkali
5. Absence of known malignancy or other identifiable cause for the above mentioned metabolic abnormalities.

Any of the following findings was considered an additional supportive criterion:

1. Suppressed or low-normal serum concentrations of PTH, PTH related peptide and 1,25-dihydroxyvitamin D
2. Normal corrected serum calcium concentration at follow-up, atleast 4 months after decreasing the dose or discontinuing intake of calcium and alkali.
3. Recurrence of the metabolic picture with resumption of intake of calcium and absorbable alkali.

Differential Diagnosis and Discussion

Parathyroid disorder
Malignancy
Vitamin D related disorders
Addisons disease
Inflammatory disorders


Parathyroid disorder � A normal or high intact PTH levels suggest primary hyperparathyroidism. Our patient�s intact parathyroid hormone levels were low which excluded primary hyperparathyroidism, which is the most common cause of hypercalcemia.

Malignancy - Neoplasms commonly associated with hypercalcemia include squamous cell cancers of the upper respiratory-digestive tract, breast cancer, myeloma, and renal cancers  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Stewart</Author><Year>2005</Year><RecNum>37</RecNum><DisplayText><style face="superscript">16</style></DisplayText><record><rec-number>37</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538617910">37</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Stewart, A. F.</author></authors></contributors><auth-address>Division of Endocrinology, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh 15213, USA. stewart@dom.pitt.edu</auth-address><titles><title>Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer</title><secondary-title>N Engl J Med</secondary-title></titles><periodical><full-title>N Engl J Med</full-title></periodical><pages>373-9</pages><volume>352</volume><number>4</number><edition>2005/01/28</edition><keywords><keyword>Breast Neoplasms/complications</keyword><keyword>Diphosphonates/*therapeutic use</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/diagnosis/etiology/*therapy</keyword><keyword>Infusions, Intravenous</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Neoplasms/*complications</keyword><keyword>Renal Dialysis</keyword><keyword>Sodium Chloride/*administration &amp; dosage</keyword></keywords><dates><year>2005</year><pub-dates><date>Jan 27</date></pub-dates></dates><isbn>1533-4406 (Electronic)&#xD;0028-4793 (Linking)</isbn><accession-num>15673803</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15673803</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1056/NEJMcp042806</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>16. PTH-related peptide (PTHrP) is the principal mediator in hypercalcemia associated with solid tumor  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Strewler</Author><Year>2000</Year><RecNum>39</RecNum><DisplayText><style face="superscript">17</style></DisplayText><record><rec-number>39</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538617975">39</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Strewler, G. J.</author></authors></contributors><auth-address>Department of Medicine, Veterans Affairs Boston Health Care System, West Roxbury, Mass, USA.</auth-address><titles><title>The physiology of parathyroid hormone-related protein</title><secondary-title>N Engl J Med</secondary-title></titles><periodical><full-title>N Engl J Med</full-title></periodical><pages>177-85</pages><volume>342</volume><number>3</number><edition>2000/01/20</edition><keywords><keyword>Animals</keyword><keyword>Cartilage/physiology</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/etiology</keyword><keyword>Lactation/physiology</keyword><keyword>Mammary Glands, Animal/growth &amp; development</keyword><keyword>Muscle, Smooth/physiology</keyword><keyword>Parathyroid Hormone-Related Protein</keyword><keyword>Placenta/physiology</keyword><keyword>Proteins/*physiology</keyword><keyword>Tooth/growth &amp; development</keyword></keywords><dates><year>2000</year><pub-dates><date>Jan 20</date></pub-dates></dates><isbn>0028-4793 (Print)&#xD;0028-4793 (Linking)</isbn><accession-num>10639544</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10639544</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1056/NEJM200001203420306</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>17. These neoplasms are typically large, advanced, and quite evident. Another common cause of neoplastic hypercalcemia is plasma cell disease. Patients with plasma cell disease frequently have significant skeletal involvement, with classic lytic lesions. Patient�s total protein, alkaline phosphatase, urine and serum protein electrophoresis, radiographs, renal ultrasound and PTHrP were normal which ruled out malignancy.

Vitamin D related disorders � Vitamin D is a steroid hormone that is obtained through the diet or produced by the action of sunlight on vitamin D precursors in the skin. Calcitriol, the active form of vitamin D, is derived from successive hydroxylation of the precursor cholecalciferol, first in the liver (25-hydroxylation), then in the kidneys (1-hydroxylation). Adequate vitamin D is necessary for bone formation. However, the principal target for vitamin D is the gut, where it increases the absorption of calcium and phosphate. Thus, in vitamin D-mediated hypercalcemia, vitamin D and serum phosphate levels tend to be high. Our patients 1,25 vitamin D, 25 OH vitamin D and phosphorus levels were low excluding vitamin D related causes.

Others - Normal ACTH, cortisol, TSH ruled out other endocrine causes. Blood and Urine cultures along with normal ESR and CRP excluded Inflammatory/Infectious causes.

Given the constellation of symptoms, laboratory findings and excluding several other potential causes, a diagnosis of Milk Alkali Syndrome was made on our patient.


Management 
Supportive therapy and hydration after withdrawal of the offending agent are generally sufficient treatment in most cases. Recovery from the acute form usually occurs within 1 or 2 days. With the chronic form, symptomatic improvement is a slower process. In refractory cases, hemodialysis may occasionally be necessary. Furosemide may be used to enhance calciuresis. Administering bisphosphonates to patients with MAS has been reported  ADDIN EN.CITE  ADDIN EN.CITE.DATA 3, but no data are available to support the theory that bisphosphonates alter outcome. Hypercalcemia generally resolves within several days, although some evidence suggests that serum calcium levels can be elevated up to 6 months  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Carroll</Author><Year>1983</Year><RecNum>41</RecNum><DisplayText><style face="superscript">18</style></DisplayText><record><rec-number>41</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538618051">41</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Carroll, P. R.</author><author>Clark, O. H.</author></authors></contributors><titles><title>Milk alkali syndrome. Does it exist and can it be differentiated from primary hyperparathyroidism?</title><secondary-title>Ann Surg</secondary-title></titles><periodical><full-title>Ann Surg</full-title></periodical><pages>427-33</pages><volume>197</volume><number>4</number><edition>1983/04/01</edition><keywords><keyword>Aged</keyword><keyword>Calcium/blood</keyword><keyword>Diagnosis, Differential</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/blood/*diagnosis/diet therapy</keyword><keyword>Hyperparathyroidism/*diagnosis</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Parathyroid Hormone/blood</keyword></keywords><dates><year>1983</year><pub-dates><date>Apr</date></pub-dates></dates><isbn>0003-4932 (Print)&#xD;0003-4932 (Linking)</isbn><accession-num>6830349</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6830349</url></related-urls></urls><custom2>PMC1352756</custom2></record></Cite></EndNote>18. Temporary hypocalcemia, which can be severe and symptomatic, is not unusual and may require replacement therapy  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Beall</Author><Year>1995</Year><RecNum>8</RecNum><DisplayText><style face="superscript">2</style></DisplayText><record><rec-number>8</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538515443">8</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Beall, D. P.</author><author>Scofield, R. H.</author></authors></contributors><auth-address>Department of Medicine, University of Oklahoma Health Science Center, Oklahoma City.</auth-address><titles><title>Milk-alkali syndrome associated with calcium carbonate consumption. Report of 7 patients with parathyroid hormone levels and an estimate of prevalence among patients hospitalized with hypercalcemia</title><secondary-title>Medicine (Baltimore)</secondary-title></titles><periodical><full-title>Medicine (Baltimore)</full-title></periodical><pages>89-96</pages><volume>74</volume><number>2</number><edition>1995/03/01</edition><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>Aged, 80 and over</keyword><keyword>Calcium Carbonate/*adverse effects</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Hospitalization</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/blood/*chemically induced/physiopathology</keyword><keyword>Immunoradiometric Assay</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Parathyroid Hormone/blood</keyword><keyword>Retrospective Studies</keyword></keywords><dates><year>1995</year><pub-dates><date>Mar</date></pub-dates></dates><isbn>0025-7974 (Print)&#xD;0025-7974 (Linking)</isbn><accession-num>7891547</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7891547</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>2. Slow recovery of the serum PTH level is likely responsible for this phenomenon. In some cases, the PTH level has been noted to increase by more than 1 order of magnitude as the serum calcium level decreases below physiologic levels.


Case outcome

Our patient was started on aggressive IV hydration, calcium carbonate was stopped, received hemodialysis twice during his hospital stay of 7 days. His symptoms overall improved. Following was his trend of calcium, creatinine, bicarbonate and phosphorus. Table 3.









Table 3

LabsRangeDay 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 6Day 7 Day 8 Calcium8.7 � 10.619.917.911.011.110.59.18.88.1Creatinine0.7 -1.26.46.04.12.73.23.43.32.9Bicarbonate24 � 323735262925212121Phosphorus2.7 � 4.51.82.21.60.81.73.13.44.1


The patient was counseled on the nature of his condition, and he was advised to avoid taking excessive amounts of calcium. In the following months his serum creatinine normalized, and he remained asymptomatic.

Conclusion: 
The resurgence of MAS in the current era is a result of increased osteoporosis awareness and routine use of calcium supplements for prevention. The public needs to be educated about calcium supplementation and the potential adverse effects if the recommended dosage is exceeded. Daily elemental calcium intake of no more than 2 g is considered safe  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Beall</Author><Year>1995</Year><RecNum>8</RecNum><DisplayText><style face="superscript">2</style></DisplayText><record><rec-number>8</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538515443">8</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Beall, D. P.</author><author>Scofield, R. H.</author></authors></contributors><auth-address>Department of Medicine, University of Oklahoma Health Science Center, Oklahoma City.</auth-address><titles><title>Milk-alkali syndrome associated with calcium carbonate consumption. Report of 7 patients with parathyroid hormone levels and an estimate of prevalence among patients hospitalized with hypercalcemia</title><secondary-title>Medicine (Baltimore)</secondary-title></titles><periodical><full-title>Medicine (Baltimore)</full-title></periodical><pages>89-96</pages><volume>74</volume><number>2</number><edition>1995/03/01</edition><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>Aged, 80 and over</keyword><keyword>Calcium Carbonate/*adverse effects</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Hospitalization</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/blood/*chemically induced/physiopathology</keyword><keyword>Immunoradiometric Assay</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Parathyroid Hormone/blood</keyword><keyword>Retrospective Studies</keyword></keywords><dates><year>1995</year><pub-dates><date>Mar</date></pub-dates></dates><isbn>0025-7974 (Print)&#xD;0025-7974 (Linking)</isbn><accession-num>7891547</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7891547</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>2  ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Whiting</Author><Year>1997</Year><RecNum>44</RecNum><DisplayText><style face="superscript">19</style></DisplayText><record><rec-number>44</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538618245">44</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Whiting, S. J.</author><author>Wood, R.</author><author>Kim, K.</author></authors></contributors><auth-address>University of Saskatchewan, Saskatoon, Canada.</auth-address><titles><title>Calcium supplementation</title><secondary-title>J Am Acad Nurse Pract</secondary-title></titles><periodical><full-title>J Am Acad Nurse Pract</full-title></periodical><pages>187-92</pages><volume>9</volume><number>4</number><edition>1997/04/01</edition><keywords><keyword>Adolescent</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>Age Factors</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>Calcium Compounds/*therapeutic use</keyword><keyword>Calcium, Dietary/*administration &amp; dosage/adverse effects</keyword><keyword>Child</keyword><keyword>Child, Preschool</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>*Food, Fortified</keyword><keyword>Food-Drug Interactions</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Infant</keyword><keyword>Infant, Newborn</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>*Nutritional Requirements</keyword><keyword>Pregnancy</keyword><keyword>Sex Factors</keyword></keywords><dates><year>1997</year><pub-dates><date>Apr</date></pub-dates></dates><isbn>1041-2972 (Print)&#xD;1041-2972 (Linking)</isbn><accession-num>9274239</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9274239</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>19. However, even doses lower than 2 g daily may result in MAS if additional predisposing factors are present. The exact pathomechanism of MAS remains uncertain, but a unique interplay between hypercalcemia and alkalosis in the kidneys seems to lead to a self-reinforcing cycle resulting in the clinical picture of MAS. Treatment is supportive and involves hydration and withdrawal of the offending agents. Physicians and the public need to be aware of the potential adverse effects of ingesting excessive amounts of calcium carbonate.





References :


 ADDIN EN.REFLIST 1.	Jamieson MJ. Hypercalcaemia. Br Med J (Clin Res Ed). 1985;290(6465):378-382.
2.	Beall DP, Scofield RH. Milk-alkali syndrome associated with calcium carbonate consumption. Report of 7 patients with parathyroid hormone levels and an estimate of prevalence among patients hospitalized with hypercalcemia. Medicine (Baltimore). 1995;74(2):89-96.
3.	Picolos MK, Lavis VR, Orlander PR. Milk-alkali syndrome is a major cause of hypercalcaemia among non-end-stage renal disease (non-ESRD) inpatients. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(5):566-576.
4.	Burnett CH, Commons RR, et al. Hypercalcemia without hypercalcuria or hypophosphatemia, calcinosis and renal insufficiency; a syndrome following prolonged intake of milk and alkali. N Engl J Med. 1949;240(20):787-794.
5.	Punsar S, Somer T. The milk-alkali syndrome. A report of three illustrative cases and a review of the literature. Acta Med Scand. 1963;173:435-449.
6.	Sutton RA, Wong NL, Dirks JH. Effects of metabolic acidosis and alkalosis on sodium and calcium transport in the dog kidney. Kidney Int. 1979;15(5):520-533.
7.	Felsenfeld AJ, Levine BS. Milk alkali syndrome and the dynamics of calcium homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(4):641-654.
8.	Peraino RA, Suki WN. Urine HCO3- augments renal Ca2+ absorption independent of systemic acid-base changes. Am J Physiol. 1980;238(5):F394-398.
9.	Benabe JE, Martinez-Maldonado M. Hypercalcemic nephropathy. Arch Intern Med. 1978;138(5):777-779.
10.	Humes HD, Ichikawa I, Troy JL, Brenner BM. Evidence for a parathyroid hormone-dependent influence of calcium on the glomerular ultrafiltration coefficient. J Clin Invest. 1978;61(1):32-40.
11.	Orwoll ES. The milk-alkali syndrome: current concepts. Ann Intern Med. 1982;97(2):242-248.
12.	Junor BJ, Catto GR. Renal biopsy in the milk-alkali syndrome. J Clin Pathol. 1976;29(12):1074-1076.
13.	Kallmeyer JC, Funston MR. The milk-alkali syndrome. A case report. S Afr Med J. 1983;64(8):287-288.
14.	Picolos MK, Sims CR, Mastrobattista JM, Carroll MA, Lavis VR. Milk-alkali syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;104(5 Pt 2):1201-1204.
15.	McGuinness B, Logan JI. Milk alkali syndrome. Ulster Med J. 2002;71(2):132-135.
16.	Stewart AF. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med. 2005;352(4):373-379.
17.	Strewler GJ. The physiology of parathyroid hormone-related protein. N Engl J Med. 2000;342(3):177-185.
18.	Carroll PR, Clark OH. Milk alkali syndrome. Does it exist and can it be differentiated from primary hyperparathyroidism? Ann Surg. 1983;197(4):427-433.
19.	Whiting SJ, Wood R, Kim K. Calcium supplementation. J Am Acad Nurse Pract. 1997;9(4):187-192.











67JWZdw����	�	�	�	�	
6
P
�
�
/6���+-Sjl��&
0
M
f
q
~
�
�
�
�
�
�
�
JSa~��������������������������������Ͽ����������������Ϸ樜hg �OJQJ^JaJh@Uhg �OJQJ^JaJh��OJQJh�y�OJQJh�'(OJQJh@Uhg �OJQJh��hg �5�OJQJhg �OJQJh�y�h��hg �5�	h��5�;7J���
�
`a-����������������������$$Ifa$gdg �gd�y�$�1$7$8$H$a$gdg �$a$gdg �$a$gd�y�$a$gdg ��
m�����.FGHabcyz{������������������������������������t���������������h�j�hg �CJOJQJh�j�hg �OJQJhqb`hg �CJOJQJhqb`hg �CJOJPJQJh�j�hg �5�OJQJh5�hg �5�OJQJh��5�OJQJh�y�OJQJhg �OJQJh@Uhg �OJQJ^JaJhg �OJQJ^JaJh�y�OJQJ^JaJ&-.9<GN@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd$$If�l������������������/�F��N�"���	�
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p����������GHSVbN@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd�$$If�l������������������9�F��N�"���	�			
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p����������bcgmzN@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd�$$If�l������������������9�F��N�"���	�
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p����������z{���N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd�$$If�l������������������9�F��N�"���	�			
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p���������������N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kdh$$If�l������������������9�F��N�"���	�
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p���������������N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kdB$$If�l������������������9�F��N�"���	�			
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p���������������N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd$$If�l������������������9�F��N�"���	�
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p���������������N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd�$$If�l������������������9�F��N�"���	�			
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p���������������N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd�$$If�l������������������9�F��N�"���	�
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p��������������,-.EFG^_`xyz������������������
'(;<=NOP`abpqrs����������������������������дУ�У�У�У�Зh��OJQJ^JaJ hqb`hg �CJOJPJQJaJhqb`hg �CJOJQJhqb`hg �CJOJPJQJh�j�hg �OJQJ!h�y�hg �B*CJOJQJph�%h�y�hg �B*CJOJPJQJph�6��
N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd�$$If�l������������������9�F��N�"���	�			
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p���������� $-N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd�$$If�l��������������������F��N�"���	�
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p����������-.6;FN@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd^	$$If�l��������������������F��N�"���	�			
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p����������FGQU_N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd8
$$If�l��������������������F��N�"���	�
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p����������_`koyN@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd$$If�l��������������������F��N�"���	�			
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p����������yz���N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd�$$If�l��������������������F��N�"���	�
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p���������������N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd�$$If�l��������������������F��N�"���	�			
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p���������������N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd�
$$If�l��������������������F��N�"���	�
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p���������������N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kdz$$If�l��������������������F��N�"���	�			
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p���������������N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kdT$$If�l��������������������F��N�"���	�
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p���������������N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd.$$If�l��������������������F��N�"���	�			
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p�������������N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd$$If�l��������������������F��N�"���	�
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p����������&'NBBB$$Ifa$gdg ��kd�$$If�l��������������������F��N�"���	�			
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p����������'(+0<N@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd�$$If�l��������������������F��N�"���	�
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p����������<=BGON@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kd�$$If�l��������������������F��N�"���	�			
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p����������OPTYaN@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kdp$$If�l��������������������F��N�"���	�
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p����������abgjqN@@4$$Ifa$gdg �$�$Ifa$gdg ��kdJ$$If�l��������������������F��N�"���	�			
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p����������qrs���NFF66$�1$7$8$H$a$gdg �$a$gdg ��kd$$$If�l������������������#�F��N�"���	�
t#������������0����������������������������������������6������������������4�
la�p����������s������������
 ]eu|������	 ������ʸ��������������������qg[hg �OJQJ^JaJhg �OJQJaJh@Uhg �5�OJQJaJhg �5�OJQJaJhg �OJPJQJ^JaJ h�j�hg �OJPJQJ^JaJhg �5�OJPJQJ^JaJ#h�j�hg �5�OJPJQJ^JaJh5�hg �5�OJQJ^JaJhXhg �OJQJh@Uhg �OJQJ^JaJhg �OJQJ^JaJ ���������$�$�z��&�#$/��1$7$8$H$Ifa$b$gdg �$�1$7$8$H$a$gdg �����?  $�$�z��&�#$/��1$7$8$H$Ifa$b$gdg ��kd�$$If�l�������������������F����}		�
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6��������������������4�4�
la�e4p�������������	� ��kd�$$If�l�������������������F����}		�			
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6��������������������4�4�
la�e4p����������$�$�z��&�#$/��1$7$8$H$Ifa$b$gdg �	
!"�� �kd�$$If�l�������������������F����}		�
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6��������������������4�4�
la�e4p����������$�$�z��&�#$/��1$7$8$H$Ifa$b$gdg �"2DKLM�����$�$�z��&�#$/��1$7$8$H$Ifa$b$gdg �MNRV?  $�$�z��&�#$/��1$7$8$H$Ifa$b$gdg ��kd�$$If�l������������������ �F����}		�			
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6��������������������4�4�
la�e4p����������Vfgl� ��kd�$$If�l�������������������F����}		�
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6��������������������4�4�
la�e4p����������$�$�z��&�#$/��1$7$8$H$Ifa$b$gdg �lo}~�� �kd�$$If�l�������������������F����}		�			
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6��������������������4�4�
la�e4p����������$�$�z��&�#$/��1$7$8$H$Ifa$b$gdg �~������$�$�z��&�#$/��1$7$8$H$Ifa$b$gdg �����?  $�$�z��&�#$/��1$7$8$H$Ifa$b$gdg ��kd�$$If�l�������������������F����}		�
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6��������������������4�4�
la�e4p��������������� ��kd�$$If�l�������������������F����}		�			
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6��������������������4�4�
la�e4p����������$�$�z��&�#$/��1$7$8$H$Ifa$b$gdg ������� �kd�$$If�l������������������ �F����}		�
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6��������������������4�4�
la�e4p����������$�$�z��&�#$/��1$7$8$H$Ifa$b$gdg ������$�$�z��&�#$/��1$7$8$H$Ifa$b$gdg �$�$�z��&�#$/��1$7$8$H$Ifa$b$gdg �	?///-$�1$7$8$H$a$gdg ��kd�$$If�l�������������������F����}		�			
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6��������������������4�4�
la�e4p�����������/�/�/�/�?�?�_�_�_e�f"m���������9�:����������������������1$7$8$H$gdg �$�d�d[$\$a$gdg ��d�d[$\$gdg �$�1$7$8$H$a$gdg �$��1$7$8$H$a$gdg � ��nopq@A=">"?"@"A"B"Q"R"f"g"h"i"j"k"{"�"�"�"D)���������Ḩ՘Յ����yjcSGh�q�OJQJ^JaJjh��OJQJU^JaJh��h��hw�hg �OJQJ^JaJhg �OJQJ^JaJ%�j� h�q�OJQJU^JaJjh�q�OJQJU^JaJjh�8�OJQJU^JaJh�8�h�8�*h�q�h�q�H*OJQJ^JaJmHnHuh�q�OJQJ^JaJjh�C�OJQJU^JaJh@Uhg �OJQJ^JaJD)E)F)G)�)***�.�.�.�.�.///J/K/b/{/�/�/�/�/�/�/�/1�1�1�2�2�2�2���ʾ�����ʟʟʾʾʐ��whʾhw�Xjh��OJQJU^JaJhw�hg �OJQJ^JaJhg �OJQJ^JaJhg �5�OJQJ^JaJh�Hhg �OJQJ^JaJh��OJQJ^JaJh�q�OJQJ^JaJh��h��hg �OJQJ^JaJhw�hg �OJQJ^JaJ*h�q�h�q�H*OJQJ^JaJmHnHujh��OJQJU^JaJ �29999J9e9f9g9�?�?�?�?�?�?�?�?�?F F!F"F#F$F+L,L-L.L0L���俳�����保���u�_�XHuH_H�jhhK�OJQJU^JaJhhK�hhK�*h�q�h�q�H*OJQJ^JaJmHnHuh�q�OJQJ^JaJjh��OJQJU^JaJhg �OJQJ^JaJhw�hg �OJQJ^JaJh��h��hg �OJQJ^JaJhw�hg �OJQJ^JaJ*h�q�h�q�H*OJQJ^JaJmHnHujh��OJQJU^JaJh�q�OJQJ^JaJ0LYLZL[LR�R�R�R�R�R�S�S�S�S>Y?Y@YAYBYCY�_�_�_�_�_�_�_�_`#`$`����ڸ��񠙉Ή����Ή���y�i\R�hg �OJPJQJhw�hg �OJPJQJh]qhg �5�OJQJ^JaJhhK�hhK�H*OJQJ^JaJjhhK�OJQJU^JaJhhK�hhK�hhK�OJQJ^JaJhg �OJQJ^JaJ*h�q�h�q�H*OJQJ^JaJmHnHuh�q�OJQJ^JaJjh��OJQJU^JaJh��h��hw�hg �OJQJ^JaJ$`%`�deeeee�e�e�f�f�f�flgmgng^l_l`lalUmum�m�m�mDtEtFtGtHtIt�y�y�y�y�y�y&')*h�=�\�]�^�Z�[�\�]�^�_�n������ƼƲƼƼƫ�����Ƽƫ����������������ƲƼ���Ӗ���jhq.VOJPJQJUhq.Vhq.VhhK�hhK�h]t�OJPJQJhg �OJPJQJhw�hg �OJPJQJ&h�q�h�q�H*OJPJQJmHnHuh�q�OJPJQJjhhK�OJPJQJU6n�o�������������������
���܎������	��1�����ȴȭ��ȴȠ���|l]J:hg �B*OJQJ^JaJph" %hw�hg �B*OJQJ^JaJph" hw�hg �OJQJ^JaJh%Dhg �5�OJQJ^JaJhg �5�OJQJ^JaJhg �OJPJQJhw�hg �OJPJQJhq.Vhq.VOJPJQJhq.Vhq.V&h�q�h�q�H*OJPJQJmHnHujhq.VOJPJQJU!�j�(h�q�OJPJQJUh�q�OJPJQJjh�q�OJPJQJU1�:�=�K�O�����������ُ��;�?�~����������?�@�c�g�������?�@�^�_�`�v�����������ð�à������֍�������������~nanhg �5�OJQJ^JaJhlN�hg �5�OJQJ^JaJhw�hg �OJQJ^JaJ%hw�hg �B*OJQJ^JaJph# hg �B*OJQJ^JaJph# %h�7�hg �B*OJQJ^JaJph# %h�7�hg �B*OJQJ^JaJph# +h�7�hg �5�B*OJQJ\�^JaJph# %hw�hg �B*OJQJ^JaJph" $:�L����<���������d���_�`���������ÒԒ����������������������������$
&F�1$7$8$H$a$gdg �$�1$7$8$H$a$gdg �$�7$8$H$a$gdg ���������’Ò˒����'�8�B�b���ԓ�������������_�}�~��������������������ŷ������|l�W(jhq.VB*OJQJU^JaJphKKMhq.VB*OJQJ^JaJphKKM%h@Uhg �B*OJQJ^JaJphKKMhg �OJQJ^J&h�q�h�q�H*OJQJ^JmHnHuh�q�OJQJ^Jjhq.VOJQJU^Jhq.Vhq.Vh@Uhg �OJQJ^Jhg �OJQJ^JaJhg �OJQJ^JaJh@Uhg �OJQJ^JaJ�.�/�1�2�3�t�u�v�����/�F�U�`�f�֣ۣߣ��������&�M�c�g�m�t�x�����ȦԦ��ڰ����������������m]�]�m���������h]t�B*OJQJ^JaJphKKM%h�r[hg �B*OJQJ^JaJphKKMh]t�OJQJ^Jh@Uhg �OJQJ^JaJhg �OJQJ^Jh@Uhg �OJQJ^Jhg �B*OJQJ^JaJphKKM3h�q�h�q�B*H*OJQJ^JaJmHnHphKKMu(jhq.VB*OJQJU^JaJphKKMh�q�B*OJQJ^JaJphKKM$�ףأ����e�f�
�������������������������������������������������$�1$7$8$H$a$gdg �	$�a$gdg �$�1$7$8$H$a$gdg �Ԧ�
�*�˧̧ݧ�����������˩̩ͩܩݩ����������������Ͽ����scsPc%�j�1h�q�OJPJQJU^Jjh�q�OJPJQJU^Jh�q�OJPJQJ^Jjhq.VOJPJQJU^Jhq.Vhq.Vhg �OJPJQJ^Jhw�hg �OJPJQJ^JhR|lhg �5�OJQJ^JhR|lhg �5�OJQJ^JaJhg �OJQJaJhg �OJQJ^JaJh@Uhg �OJQJ^JaJh]t�OJQJ^JaJ���������ڪ۪ܪ����������ذ������������������M�l�ڹ߹������
����οθڬ���οθڬ���οΜ�������td�h5<hg �5�OJQJ^JaJh]t�5�OJQJ^JaJhg �OJQJ^JaJh@Uhg �OJQJ^JaJhR|lhg �5�OJQJ^JaJh�q�OJPJQJ^Jhq.Vhq.Vhw�hg �OJPJQJ^Jhg �OJPJQJ^Jjhq.VOJPJQJU^J*h�q�h�q�H*OJPJQJ^JmHnHu"��
�����"�(�.�4�:�A�H�I�Q�\�a�f�k�p�u�y�}������������������������Ff�;�$�����&�#$/��Ifgdg �$�1$7$8$H$a$gdg �$�1$7$8$H$a$gdg ��I�Q�[�������ºúʺ�������Z�s�����ĻŻ���������=�Y�Z������������ษ����������~o�`TMhq.Vhq.Vhg �OJPJQJ^Jhw�hg �OJPJQJ^Jh�s�hg �OJQJ^JaJhlN�hg �5�OJQJ^JaJh�r[hg �OJQJ^JaJhg �OJQJ^JaJh@Uhg �OJQJ^JaJh@Uhg �OJQJaJhg �OJPJQJaJh5<hg �CJOJPJQJh5<hg �OJPJQJaJh5<hg �5�OJPJQJaJ}���������������������������ú˺κѺԺ׺ںݺ�����������������������������Ff�IFfEFf]@�$�����&�#$/��Ifgdg ��������	�
������������^�_�`�a�b�c�p������������������������$a$gdg �$�1$7$8$H$a$gdg �gdg �Ff�N�$�����&�#$/��Ifgdg �Z�[�W�X�Y�Z�[�\�D�E�G�H�J�����]�^�_�c�f�g�m�o�p�q�r�s���������������ﺫ�����ujujubZNZNjh�q�CJUaJh�q�CJaJhg �CJaJhg �5�OJQJaJhlN�hg �5�OJQJaJh�q�5�OJQJaJhw�hg �OJQJaJh�s�hg �5�OJQJ^JaJhw�hg �OJPJQJ^Jhg �OJPJQJ^Jhq.Vhq.V*h�q�h�q�H*OJPJQJ^JmHnHuh�q�OJPJQJ^Jjhq.VOJPJQJU^Jp�q�r�������~����:���1���Q���!����r���y�������������������������������������0�^��`�0�gd�q����0��^��`�0�gd�q��gd�q�d�gdg �����������v���Z�h���������'�����������-�=������
���������O�]�����Z�d�������������������������������������������������������������������������������h,
jh,
Uh�*�hg �CJaJjh�q�CJUaJh�q�h�q�6�mHnHuh�q�h�q�mHnHu2��������������������������d�gdg ��.:pg ��|. ��A!�"�#��$��%��������$$If�!vh#v�#v�:V�l�/	�
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l�9	�			
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l�9	�
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l�9	�			
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l�9	�
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l�9	�			
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l�9	�
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l�9	�			
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l�9	�
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l�9	�			
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�			
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�			
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�			
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�			
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�			
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�			
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�			
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l��	�			
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v�:V�l�#	�
t#������������0����������������������������������������6�5��5��4�p�����������$$If�!vh#v�#v}#v	:V�l�	�
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6���5�5�}5�	e4p�����������$$If�!vh#v�#v}#v	:V�l�	�			
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6���5�5�}5�	e4p�����������$$If�!vh#v�#v}#v	:V�l�	�
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6���5�5�}5�	e4p�����������$$If�!vh#v�#v}#v	:V�l� 	�			
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6���5�5�}5�	e4p�����������$$If�!vh#v�#v}#v	:V�l�	�
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6���5�5�}5�	e4p�����������$$If�!vh#v�#v}#v	:V�l�	�			
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6���5�5�}5�	e4p�����������$$If�!vh#v�#v}#v	:V�l�	�
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6���5�5�}5�	e4p�����������$$If�!vh#v�#v}#v	:V�l�	�			
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6���5�5�}5�	e4p�����������$$If�!vh#v�#v}#v	:V�l� 	�
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6���5�5�}5�	e4p�����������$$If�!vh#v�#v}#v	:V�l�	�			
t#�
6��z���������������0���������������������������������������~6���5�5�}5�	e4p����������nD<EndNote><Cite><Author>Picolos</Author><Year>2005</Year><RecNum>9</RecNum><DisplayText><style face="superscript">3</style></DisplayText><record><rec-number>9</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538615924">9</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Picolos, M. K.</author><author>Lavis, V. R.</author><author>Orlander, P. R.</author></authors></contributors><auth-address>The University of Texas-Houston Medical School, Division of Endocrinology Diabetes and Metabolism, Houston, 77030, USA. picolosnm@hotmail.com</auth-address><titles><title>Milk-alkali syndrome is a major cause of hypercalcaemia among non-end-stage renal disease (non-ESRD) inpatients</title><secondary-title>Clin Endocrinol (Oxf)</secondary-title></titles><periodical><full-title>Clin Endocrinol (Oxf)</full-title></periodical><pages>566-76</pages><volume>63</volume><number>5</number><edition>2005/11/05</edition><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>Aged, 80 and over</keyword><keyword>Calcium Carbonate/adverse effects</keyword><keyword>Diphosphonates/adverse effects/therapeutic use</keyword><keyword>Diuretics/therapeutic use</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/blood/*complications/diagnosis/drug therapy/*etiology</keyword><keyword>Kidney Diseases/blood/*complications/drug therapy</keyword><keyword>Magnesium/blood</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Potassium/blood</keyword><keyword>Retrospective Studies</keyword><keyword>Sex Distribution</keyword><keyword>Sodium Bicarbonate/adverse effects</keyword></keywords><dates><year>2005</year><pub-dates><date>Nov</date></pub-dates></dates><isbn>0300-0664 (Print)&#xD;0300-0664 (Linking)</isbn><accession-num>16268810</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16268810</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1111/j.1365-2265.2005.02383.x</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>�D<EndNote><Cite><Author>Picolos</Author><Year>2004</Year><RecNum>11</RecNum><DisplayText><style face="superscript">14</style></DisplayText><record><rec-number>11</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538615924">11</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Picolos, M. K.</author><author>Sims, C. R.</author><author>Mastrobattista, J. M.</author><author>Carroll, M. A.</author><author>Lavis, V. R.</author></authors></contributors><auth-address>Department of Internal Medicine, Division of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism, The University of Texas Medical School at Houston, Houston, Texas, USA. Michalis.K.Picolos@uth.tmc.edu</auth-address><titles><title>Milk-alkali syndrome in pregnancy</title><secondary-title>Obstet Gynecol</secondary-title></titles><periodical><full-title>Obstet Gynecol</full-title></periodical><pages>1201-4</pages><volume>104</volume><number>5 Pt 2</number><edition>2004/11/02</edition><keywords><keyword>Acute Kidney Injury/*diagnosis/therapy</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>Alkalosis/*diagnosis/therapy</keyword><keyword>Blood Chemical Analysis</keyword><keyword>Combined Modality Therapy</keyword><keyword>Diphosphonates/therapeutic use</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Fluid Therapy/methods</keyword><keyword>Follow-Up Studies</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/*diagnosis/therapy</keyword><keyword>Pregnancy</keyword><keyword>Pregnancy Complications/*diagnosis/therapy</keyword><keyword>*Pregnancy Outcome</keyword><keyword>Pregnancy Trimester, Second</keyword><keyword>Rare Diseases</keyword><keyword>Risk Assessment</keyword><keyword>Syndrome</keyword></keywords><dates><year>2004</year><pub-dates><date>Nov</date></pub-dates></dates><isbn>0029-7844 (Print)&#xD;0029-7844 (Linking)</isbn><accession-num>15516453</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15516453</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1097/01.AOG.0000128109.44291.e2</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>nD<EndNote><Cite><Author>Picolos</Author><Year>2005</Year><RecNum>9</RecNum><DisplayText><style face="superscript">3</style></DisplayText><record><rec-number>9</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt" timestamp="1538615924">9</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Picolos, M. K.</author><author>Lavis, V. R.</author><author>Orlander, P. R.</author></authors></contributors><auth-address>The University of Texas-Houston Medical School, Division of Endocrinology Diabetes and Metabolism, Houston, 77030, USA. picolosnm@hotmail.com</auth-address><titles><title>Milk-alkali syndrome is a major cause of hypercalcaemia among non-end-stage renal disease (non-ESRD) inpatients</title><secondary-title>Clin Endocrinol (Oxf)</secondary-title></titles><periodical><full-title>Clin Endocrinol (Oxf)</full-title></periodical><pages>566-76</pages><volume>63</volume><number>5</number><edition>2005/11/05</edition><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>Aged, 80 and over</keyword><keyword>Calcium Carbonate/adverse effects</keyword><keyword>Diphosphonates/adverse effects/therapeutic use</keyword><keyword>Diuretics/therapeutic use</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Hypercalcemia/blood/*complications/diagnosis/drug therapy/*etiology</keyword><keyword>Kidney Diseases/blood/*complications/drug therapy</keyword><keyword>Magnesium/blood</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>Middle Aged</keyword><keyword>Potassium/blood</keyword><keyword>Retrospective Studies</keyword><keyword>Sex Distribution</keyword><keyword>Sodium Bicarbonate/adverse effects</keyword></keywords><dates><year>2005</year><pub-dates><date>Nov</date></pub-dates></dates><isbn>0300-0664 (Print)&#xD;0300-0664 (Linking)</isbn><accession-num>16268810</accession-num><urls><related-urls><url>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16268810</url></related-urls></urls><electronic-resource-num>10.1111/j.1365-2265.2005.02383.x</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>�$$If�!v
h#v�#v�#v*#v	�#v	
�:V�l	�
t#�
6���������d�������������������������������0����������������������������������������$���5��5��5�*5�	�5�	
�p�d������������������������������kd:$$If�l�������������������
��F�	
,V���X 6$��******��	�
t#�
6���������d�������������������������������0����������������������������������������$���(�����������(�����������(�����������(������������4�4�
la�p�d�������������������������������$$If�!v
h#v�#v�#v*#v	�#v	
�:V�l	�										
t#�
6���������d�������������������������������0����������������������������������������$���5��5��5�*5�	�5�	
�p�d������������������������������kd�>$$If�l�������������������
��F�	
,V���X 6$��******��	�										
t#�
6���������d�������������������������������0����������������������������������������$���(�����������(�����������(�����������(������������4�4�
la�p�d�������������������������������$$If�!v
h#v�#v�#v*#v	�#v	
�:V�l	�
t#�
6���������d�������������������������������0����������������������������������������$���5��5��5�*5�	�5�	
�p�d������������������������������kdvC$$If�l�������������������
��F�	
,V���X 6$��******��	�
t#�
6���������d�������������������������������0����������������������������������������$���(�����������(�����������(�����������(������������4�4�
la�p�d�������������������������������$$If�!v
h#v�#v�#v*#v	�#v	
�:V�l	�										
t#�
6���������d�������������������������������0����������������������������������������$���5��5��5�*5�	�5�	
�p�d������������������������������kd0H$$If�l�������������������
��F�	
,V���X 6$��******��	�										
t#�
6���������d�������������������������������0����������������������������������������$���(�����������(�����������(�����������(������������4�4�
la�p�d�������������������������������$$If�!v
h#v�#v�#v*#v	�#v	
�:V�l	�
t#�
6���������d�������������������������������0����������������������������������������$���5��5��5�*5�	�5�	
�p�d������������������������������kd�L$$If�l�������������������
��F�	
,V���X 6$��******��	�
t#�
6���������d�������������������������������0����������������������������������������$���(�����������(�����������(�����������(������������4�4�
la�p�d������������������������������w���������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666�66866666662���� 0@P`p������2(�� 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������(8HX`~��8X�V~ 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@6666 OJPJQJ_HmH	nH	sH	tH	D`�D�3eNormal��CJ_HaJmH	sH	tH	DA �DDefault Paragraph FontRi@�R�Table Normal�4�
l4�a�(k �(
No Listn���n:MN�
Table Grid7:V�0�44	=+0Header

���!6�/�6	=+0Header CharCJaJ4 "4	=+0Footer

���!6�/�16	=+0Footer CharCJaJN^BN	�d90Normal (Web)�d�d[$\$OJPJQJ4U �Q4	�d90	Hyperlink	>*ph�FV �aF
��0FollowedHyperlink>*B*ph��Z�rZ�8�EndNote Bibliography Title$�a$^�/�^�8�EndNote Bibliography Title CharCJaJD�O�D�8�EndNote BibliographyR�/�R�8�EndNote Bibliography CharCJaJPK!����[Content_Types].xml���N�0E�H���-J��@%�ǎǢ|�ș$�ز�U��L�TB� l,�3��;�r��Ø��J��B+$�G]��7O٭V��<a���(7��I��R�{�pgL�=��r���8�5v&����uQ�뉑8��C����X=��$␴�?6N�JC������F�B.ʹ'�.�+���Y�T���^e5�5�� ��ð�_�g -�;�����Yl�ݎ��|6^�N��`�?���[��PK!�֧�6_rels/.rels���j�0���}Q��%v/��C/�}�(h"���O�
����=������ ����C?�h�v=��Ʌ��%[xp��{۵_�Pѣ<�1�H�0���O�R�Bd���JE�4b$��q_����6L�R�7`������0̞O��,�En7�Li�b��/�S���e��е�����PK!ky���theme/theme/themeManager.xml�M
� @�}�w��7c�(Eb�ˮ��C�AǠҟ����7��՛K
Y,�
�e�.���|,���H�,l����xɴ��I�sQ}#Ր���� ֵ+�!�,�^�$j=�GW��)�E�+&
8���PK!��g��� theme/theme/theme1.xml�Y͋���?4}��խ���O��3��d�=�H���Tw��Ҍ�b�S.��&䐅��!�,��.��1�$�?"��[�URɞ0aF0t�~�կ�{��S���^&Ի�\��������t�$�z��٤��=!Q�@����o��?���_�EG2�	�@>G���R���U1�a$�N�%�	��ʣꂣKЛ�j�VkUDR�KQj/�d���R���*SxM�PsʧJ5�$4vq^W�CʽD{>̳`�3�R�EB�=����꽻Ut�Qy@֐��\.X�7�<:+&
�0h��@�>n��ƭB���V�q�u�� ���ѡ{�5����������kP�?��O&C���נ���Aw0��kP�o��۵�(h[�5(�$=�C��Vs�]mY2z�w�`�n��KDC]j�%K�XK��'P@�$I=�Y�%�C%g�x'$�!�V(e�k�ڤք���'�Qt��!�x�7��xb��J����7 o����߼���W_�y��|n�ʒ;Fid������o����/_�1�z/L������?��>����o�������_;��9:3�3�`�=—�S�������,FĔ觑@)R�8�el�mE��v|�!ո���/,�Ә�%qh|'�1:`�i��j.�̳u�'�k����C�Z^�W�c�K�0��'�E8��S߱s����ˮ�dΙ`K�}A�"N��șM��1I�/A�e���ހQתG��F��@�A~��e�h-Q�R9C	5
~�d�"9��	��0e�x��p�<�^��!͸�~J7��䒜�t� �L䈝c��\�)Ic��8�E�&]�Sf��~@�Aw?'�r����3Ȱ&�2@�7k���}̬��n�aW����J�}N��1XGVh�`L�%Z`�=��`�V��K�b�*��X���=�z%�����"�����s��I<�&���n�|�.q�c:?7���/N�<���Z���*`�]��u�-�]e���|aѸ¾|mH��{m3CԚ���.ÕnA�r)���[;��-�ݑ��$$�`������:���Ʊ>N��Vl%�kv:����Ns���_�O���u�C��X�=�mO��4���m's�߸�d|�0n;��p��t2e�}�:��z�Or��gI(��
�'B��=������'��8\���L`�"���Ǚ�
��4F+8��JI$rՑ�VL���v�Vx�NN�";���fVY��x-,��Jf�V�<�+�k��>h�P��!aLf�h:H����H�X�� �W�QXt,:J��U{,�Z������ Bp�B�)s�ֻڙ�Ӈ�iE4��(=�U\.O�.�+x�"a��MB[F7x"���yt�ѫи����K-z�z>��F��>7�5���������e�o5C�9Z��%�c����7�ܼ�%�6�M2ˊ9B"���N�
"1�(Iz�Z~�������>Yr]H+�9p��d�\�4�n�(Kg���\�V���$��=���]�B,lוD��A=��eX����)Ly�5o�te㈮b�W3�gp��:�����j�$/�g�*��Q�jZT�����a!e9#i�5��*�j���5ö���fE�`�51�4��g�{7�v��n�O(������^� ���,j��~V9;�k�v��v�"ad��V�݊�oT�An7jah��+�����y���^@�A���RhW��.G�MuO��
�"/e�5��[s�󿬅�`���Z'W�fP�t�~���f}�k�A�'�0������z|��>���ܙ�����|U�w����{�@��՘t��A��m�'�`4�T��֠2j
ۣ�hv��W�w��A�9Z�N�U+A���w��v�h�v�3���6V����`^�����PK!
ѐ��'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels��M
�0���wooӺ�&݈Э���5
6?$Q��
�,.�a��i����c2�1h�:�q��m��@RN��;d�`��o7�g�K(M&$R(.1�r'J��ЊT���8��V�"��AȻ�H�u}��|�$�b{��P����8�g/]�QAsم(����#��L�[������PK-!����[Content_Types].xmlPK-!�֧�60_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!��g��� �theme/theme/theme1.xmlPK-!
ѐ��'�
theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]�<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone="yes"?>
<a:clrMap xmlns:a="http://schemas.openxmlformats.org/drawingml/2006/main" bg1="lt1" tx1="dk1" bg2="lt2" tx2="dk2" accent1="accent1" accent2="accent2" accent3="accent3" accent4="accent4" accent5="accent5" accent6="accent6" hlink="hlink" folHlink="folHlink"/>��`����	��s D)�20L$`n�1����Ԧ��Z�����lnx���������������-Gbz������-F_y������'<Oaq���	"MVl~����:���}��p�����mopqrstuvwyz{|}~����������������������������������
np@=?AQghj�D!F!"�&�&�*11f1�7�7�7>!>#>+D-DZDJ�J�K>Q@QBQ�W�W$X�\]m_^d`d�eDlFlHl�q�q�q&w)w]yZ�\�^�n����������
�����~�.�1�̡ܡ����ۢ���������Z�W�Y�[�D�G�r�������Qt���Qt���QQ�@t���Qt���Qt���Qt���Qt���Qt���Qt���Qt���Qt���Qt���Qt���Qt���Qt���Qt���Qt���Qt���QQ�@t���Qt���Qt���Qt���QQ�@t���Qt���Qt���Qt���Qt���Qt����@� @���������H ��0�(	�
����0�(	�
��B
�S����	?���
_Hlt114213113123161ba0486b83f_5J1y��@e1y��.2��.5WZck�
�
�
_a�����!�!""�7�7_y@yn���d�������2�4�؛��`�ܡ�������������
�j���Z�E�@��������������������������c�o�����3333Qhn���ܡ�����������޵T.��������������������|����������l�y����������!N����������\h�`���������f�������������>���������	|v����������
fg����������-����������F�����������q�'>�x����������3�]C������������.�o��ܾ���������NiSJ�k�����������h��h��h��h��h��h��h��h��h��h��h��h�������^��`���CJOJQJo(����������^��`���CJOJ	QJ	o(o��p����p^�p`���CJOJ
QJ
o(����@����@^�@`���CJOJ
QJ
o(��������^�`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����P����P^�P`���CJOJ
QJ
o(�������^��`���o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.�������^��`���CJOJQJo(����������^��`���CJOJ	QJ	o(o��p����p^�p`���CJOJ
QJ
o(����@����@^�@`���CJOJ
QJ
o(��������^�`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����P����P^�P`���CJOJ
QJ
o(���������^��`���CJOJQJo(����������^��`���CJOJ	QJ	o(o��p����p^�p`���CJOJ
QJ
o(����@����@^�@`���CJOJ
QJ
o(��������^�`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����P����P^�P`���CJOJ
QJ
o(���3�]	
�q�'NiS�.�o�����������������������������������������������������������������������{i����"������5��dF"x*]�������*$�n���\p�sڠ�R4f�w~�J�"���d�z���8*T�.&����+�>��g�5@��Xn�0r��N\R
VrfA�!��z�("���4�J�)��m&!�� y�4f�.ep���N�l�������l��v�������D�je��24)�䢤�A@SX
�f�hx�-�y�m��Snl�P&�D�N���f�a�d(b[B$|��O�.���l< ��K����%�^0fR(���9z��>���c$���n�~V
���,~��|�8�+���N
7.��Z��+P�2�|L(�dI�aXJ���h�F�*|�Ϛ�"��_<|R.ҵ*�.F�Ȫ�8�./��8��~8FZ�""(�t��y �l���A �.-�w�-�r�~~P���									(�	��h@"h?� 7tw%�d	K�v8�d	Kt]��h@&g
�d	KOiD�h@JZ��h@�*� 7txE� 7t6i�h@A��h@�E3"�d	K�)�+�h@�0C,�d	K�W�<�h@Ns)>�h@`�>�h@�h@F[�F�h@TnG�h@~W�H�h@�d	K�KcO� 7th,R�d	K�/J`�h@;u�d�h@y)h� 7t ,fi�h@IYEl�h@m�d	K�"'n�d	K7p� 7t3! q�h@�4Xs� 7t� 7t�Xtt� 7taP}z�h@�Mm{�d	K��|�,
�'(PV0'd3�bBXNq.V�qog ��C��8�$+��q��y�����K@�T#��9�hK�_U�]t���Rt��k�������EN.InstantFormat	EN.LayoutEN.Libraries�<ENInstantFormat><Enabled>1</Enabled><ScanUnformatted>1</ScanUnformatted><ScanChanges>1</ScanChanges><Suspended>0</Suspended></ENInstantFormat>�<ENLayout><Style>JAMA</Style><LeftDelim>{</LeftDelim><RightDelim>}</RightDelim><FontName>Cambria</FontName><FontSize>12</FontSize><ReflistTitle></ReflistTitle><StartingRefnum>1</StartingRefnum><FirstLineIndent>0</FirstLineIndent><HangingIndent>720</HangingIndent><LineSpacing>0</LineSpacing><SpaceAfter>0</SpaceAfter><HyperlinksEnabled>0</HyperlinksEnabled><HyperlinksVisible>0</HyperlinksVisible><EnableBibliographyCategories>0</EnableBibliographyCategories></ENLayout>�<Libraries><item db-id="xrp0vfpt2tt29ie2d9pvse0nvttsfsxf0tdt">My EndNote Library<record-ids><item>5</item><item>8</item><item>9</item><item>11</item><item>15</item><item>17</item><item>19</item><item>21</item><item>22</item><item>23</item><item>25</item><item>26</item><item>31</item><item>34</item><item>36</item><item>37</item><item>39</item><item>41</item><item>44</item></record-ids></item></Libraries>�@�����@��Unknown������������G��*�Ax�	�Times New Roman5^��Symbol3.��*�Cx�	�Arial3���Z P�Times7.��*�{$�	�CalibriO�Minion-BoldCambriaU�Minion-RegularCambria7���@�CambriaC.,�*�{$�	�Calibri Light?=�	�*�Cx�	�Courier New;^��WingdingsA���$B�Cambria Math 1���h�jgj3kG:װjyװjy�������24s�s��3�Q���H�$P'����������������������a�2,��
Hypercalcemia	Super ManDarshan ShahL	

��

��Oh��+'��0p�������	
,8
DPX`h'HypercalcemiaSuper ManNormal.dotmDarshan Shah6Microsoft Office Word@�=@�Y�[�@�fv�װ��

��՜.��+,��0�hp|�������
��'HVMyjs�HypercalcemiaTitle	

 !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������	����
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry��������	�F��|v�Data
��������������Q1Table���������OWordDocument
����0`SummaryInformation(������������DocumentSummaryInformation8��������
MsoDataStore���������k�|v��k�|v�W1���HH�Q2�B�2L�G�LP5�==2���������k�|v��k�|v�Item
����	�����Properties������������UCompObj����
r����������������	����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������<b:Sources SelectedStyle="/APA.XSL" StyleName="APA" xmlns:b="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/bibliography" xmlns="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/bibliography"></b:Sources><?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone="no"?>
<ds:datastoreItem ds:itemID="{C435BC59-F171-C841-81B9-C2EE1A62CF7E}" xmlns:ds="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/customXml"><ds:schemaRefs><ds:schemaRef ds:uri="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/bibliography"/></ds:schemaRefs></ds:datastoreItem>��
����	�F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9�q

Youez - 2016 - github.com/yon3zu
LinuXploit