����JFIFXX�����    $.' ",#(7),01444'9=82<.342  2!!22222222222222222222222222222222222222222222222222����"��4�� ���,�PG"Z_�4�˷����kjز�Z�,F+��_z�,�© �����zh6�٨�ic�fu���#ډb���_�N�?��wQ���5-�~�I���8����TK<5o�Iv-�����k�_U_�����~b�M��d����Ӝ�U�Hh��?]��E�w��Q���k�{��_}qFW7HTՑ��Y��F�?_�'ϔ��_�Ջt��=||I ��6�έ"�����D���/[�k�9���Y�8ds|\���Ҿp6�Ҵ���]��.����6�z<�v��@]�i%��$j��~�g��J>��no����pM[me�i$[����s�o�ᘨ�˸ nɜG-�ĨU�ycP�3.DB�li�;��hj���x7Z^�N�h������N3u{�:j�x�힞��#M&��jL P@_���� P��&��o8������9�����@Sz6�t7#O�ߋ �s}Yf�T���lmr����Z)'N��k�۞p����w\�Tȯ?�8`�O��i{wﭹW�[�r�� ��Q4F�׊���3m&L�=��h3����z~��#�\�l :�F,j@�� ʱ�wQT����8�"kJO���6�֚l����}���R�>ډK���]��y����&����p�}b��;N�1�m�r$�|��7�>e�@B�TM*-iH��g�D�)� E�m�|�ؘbҗ�a��Ҿ����t4���o���G��*oCN�rP���Q��@z,|?W[0�����:�n,jWiE��W��$~/�hp\��?��{(�0���+�Y8rΟ�+����>S-S����VN;�}�s?.����� w�9��˟<���Mq4�Wv'��{)0�1mB��V����W[�����8�/<� �%���wT^�5���b��)iM� pg�N�&ݝ��VO~�q���u���9� ����!��J27����$O-���! �:�%H��� ـ����y�ΠM=t{!S�� oK8������t<����è:a������[�����ա�H���~��w��Qz`�po�^ ����Q��n� �,uu�C�$ ^���,������8�#��:�6��e�|~���!�3�3.�\0��q��o�4`.|� ����y�Q�`~;�d�ׯ,��O�Zw�������`73�v�܋�<���Ȏ�� ـ4k��5�K�a�u�=9Yd��$>x�A�&�� j0� ���vF��� Y�|�y��� ~�6�@c��1vOp�Ig����4��l�OD���L����� R���c���j�_�uX6��3?nk��Wy�f;^*B� ��@�~a�`��Eu������+���6�L��.ü>��}y���}_�O�6�͐�:�YrG�X��kG�����l^w���~㒶sy��Iu�!� W ��X��N�7BV��O��!X�2����wvG�R�f�T#�����t�/?���%8�^�W�aT��G�cL�M���I��(J����1~�8�?aT ���]����AS�E��(��*E}� 2��#I/�׍qz��^t�̔���b�Yz4x���t�){ OH��+(E��A&�N�������XT��o��"�XC��'���)}�J�z�p� ��~5�}�^����+�6����w��c��Q�|Lp�d�H��}�(�.|����k��c4^�"�����Z?ȕ ��a<�L�!039C� �Eu�C�F�Ew�ç ;�n?�*o���B�8�bʝ���'#Rqf���M}7����]����s2tcS{�\icTx;�\��7K���P���ʇ Z O-��~��c>"��?�������P��E��O�8��@�8��G��Q�g�a�Վ���󁶠�䧘��_%#r�>�1�z�a��eb��qcPѵ��n���#L��� =��׀t� L�7�`��V���A{�C:�g���e@�w1 Xp3�c3�ġ����p��M"'-�@n4���fG��B3�DJ�8[Jo�ߐ���gK)ƛ��$���� ���8�3�����+���� �����6�ʻ���� ���S�kI�*KZlT _`���?��K����QK�d����B`�s}�>���`��*�>��,*@J�d�oF*����弝��O}�k��s��]��y�ߘ��c1G�V���<=�7��7����6�q�PT��tXԀ�!9*4�4Tހ3XΛex�46���Y��D ����� �BdemDa����\�_l,��G�/���֌7���Y�](�xTt^%�GE�����4�}bT���ڹ�����;Y)���B�Q��u��>J/J �⮶.�XԄ��j�ݳ�+E��d ��r�5�_D�1 ��o�� �B�x�΢�#���<��W�����8���R6�@g�M�.��� dr�D��>(otU��@x=��~v���2� ӣ�d�oBd��3�eO�6�㣷�����ݜ6��6Y��Qz`��S��{���\P�~z m5{J/L��1������<�e�ͅPu�b�]�ϔ���'������f�b� Zpw��c`"��i���BD@:)ִ�:�]��hv�E�w���T�l��P���"Ju�}��وV J��G6��. J/�Qgl߭�e�����@�z�Zev2u�)]կ�����7x���s�M�-<ɯ�c��r�v�����@��$�ޮ}lk���a���'����>x��O\�ZFu>�����ck#��&:��`�$�ai�>2Δ����l���oF[h��lE�ܺ�Πk:)���`�� $[6�����9�����kOw�\|���8}������ބ:��񶐕��I�A1/�=�2[�,�!��.}gN#�u����b��� ~��݊��}34q����d�E��Lc��$��"�[q�U�硬g^��%B �z���r�pJ�ru%v\h1Y�ne`ǥ:g���pQM~�^�Xi� ��`S�:V29.�P���V�?B�k�� AEvw%�_�9C�Q����wKekPؠ�\�;Io d�{ ߞo�c1eP����\� `����E=���@K<�Y���eڼ�J���w����{av�F�'�M�@/J��+9p���|]�����Iw &`��8���&M�hg��[�{��Xj��%��Ӓ�$��(����ʹN���<>�I���RY���K2�NPlL�ɀ)��&e����B+ь����( � �JTx���_?EZ� }@ 6�U���뙢ط�z��dWI�n` D����噥�[��uV��"�G&Ú����2g�}&m��?ċ�"����Om#��������� ��{�ON��"S�X��Ne��ysQ���@Fn��Vg���dX�~nj�]J�<�K]:��FW��b�������62�=��5f����JKw��bf�X�55��~J �%^����:�-�QIE��P��v�nZum� z � ~ə ���� ���ة����;�f��\v���g�8�1��f24;�V���ǔ�)����9���1\��c��v�/'Ƞ�w�������$�4�R-��t���� e�6�/�ġ �̕Ecy�J���u�B���<�W�ַ~�w[B1L۲�-JS΂�{���΃������A��20�c#��@ 0!1@AP"#2Q`$3V�%45a6�FRUq��� ����^7ׅ,$n�������+��F�`��2X'��0vM��p�L=������5��8������u�p~���.�`r�����\���O��,ư�0oS ��_�M�����l���4�kv\JSd���x���SW�<��Ae�IX����������$I���w�:S���y���›R��9�Q[���,�5�;�@]�%���u�@ *ro�lbI �� ��+���%m:�͇ZV�����u�̉����θau<�fc�.����{�4Ա� �Q����*�Sm��8\ujqs]{kN���)qO�y�_*dJ�b�7���yQqI&9�ԌK!�M}�R�;������S�T���1���i[U�ɵz�]��U)V�S6���3$K{�ߊ<�(� E]Զ[ǼENg�����'�\?#)Dkf��J���o��v���'�%ƞ�&K�u�!��b�35LX�Ϸ��63$K�a�;�9>,R��W��3�3� d�JeTYE.Mϧ��-�o�j3+y��y^�c�������VO�9NV\nd�1 ��!͕_)a�v;����թ�M�lWR1��)El��P;��yوÏ�u 3�k�5Pr6<�⒲l�!˞*��u־�n�!�l:����UNW ��%��Chx8vL'��X�@��*��)���̮��ˍ��� ���D-M�+J�U�kvK����+�x8��cY������?�Ԡ��~3mo��|�u@[XeY�C�\Kp�x8�oC�C�&����N�~3-H���� ��MX�s�u<`���~"WL��$8ξ��3���a�)|:@�m�\���^�`�@ҷ)�5p+��6���p�%i)P M���ngc�����#0Aruz���RL+xSS?���ʮ}()#�t��mˇ!��0}}y����<�e� �-ή�Ԩ��X������ MF���ԙ~l L.3���}�V뽺�v�����멬��Nl�)�2����^�Iq��a��M��qG��T�����c3#������3U�Ǎ���}��לS�|qa��ڃ�+���-��2�f����/��bz��ڐ�� �ݼ[2�ç����k�X�2�* �Z�d���J�G����M*9W���s{��w���T��x��y,�in�O�v��]���n����P�$�JB@=4�OTI�n��e�22a\����q�d���%�$��(���:���: /*�K[PR�fr\nڙdN���F�n�$�4�[�� U�zƶ����� �mʋ���,�ao�u 3�z� �x��Kn����\[��VFmbE;�_U��&V�Gg�]L�۪&#n%�$ɯ�dG���D�TI=�%+AB�Ru#��b4�1�»x�cs�YzڙJG��f��Il��d�eF'T� iA��T���uC�$����Y��H?����[!G`}���ͪ� �纤Hv\������j�Ex�K���!���OiƸ�Yj�+u-<���'q����uN�*�r\��+�]���<�wOZ.fp�ێ��,-*)V?j-kÊ#�`�r��dV����(�ݽBk�����G�ƛk�QmUڗe��Z���f}|����8�8��a���i��3'J�����~G_�^���d�8w������ R�`(�~�.��u���l�s+g�bv���W���lGc}��u���afE~1�Ue������Z�0�8�=e�� f@/�jqEKQQ�J��oN��J���W5~M>$6�Lt�;$ʳ{���^��6�{����v6���ķܰg�V�cnn �~z�x�«�,2�u�?cE+Ș�H؎�%�Za�)���X>uW�Tz�Nyo����s���FQƤ��$��*�&�LLXL)�1�" L��eO��ɟ�9=���:t��Z���c��Ž���Y?�ӭV�wv�~,Y��r�ۗ�|�y��GaF�����C�����.�+� ���v1���fήJ�����]�S��T��B��n5sW}y�$��~z�'�c ��8 ��� ,! �p��VN�S��N�N�q��y8z˱�A��4��*��'������2n<�s���^ǧ˭P�Jޮɏ�U�G�L�J�*#��<�V��t7�8����TĜ>��i}K%,���)[��z�21z ?�N�i�n1?T�I�R#��m-�����������������1����lA�`��fT5+��ܐ�c�q՝��ʐ��,���3�f2U�եmab��#ŠdQ�y>\��)�SLY����w#��.���ʑ�f��� ,"+�w�~�N�'�c�O�3F�������N<���)j��&��,-� �љ���֊�_�zS���TǦ����w�>��?�������n��U仆�V���e�����0���$�C�d���rP �m�׈e�Xm�Vu� �L��.�bֹ��� �[Դaզ���*��\y�8�Է:�Ez\�0�Kq�C b��̘��cө���Q��=0Y��s�N��S.���3.���O�o:���#���v7�[#߫ ��5�܎�L���Er4���9n��COWlG�^��0k�%<���ZB���aB_���������'=��{i�v�l�$�uC���mƎҝ{�c㱼�y]���W�i ��ߧc��m�H� m�"�"�����;Y�ߝ�Z�Ǔ�����:S#��|}�y�,/k�Ld� TA�(�AI$+I3��;Y*���Z��}|��ӧO��d�v��..#:n��f>�>���ȶI�TX��� 8��y����"d�R�|�)0���=���n4��6ⲑ�+��r<�O�܂~zh�z����7ܓ�HH�Ga롏���nCo�>������a ���~]���R���̲c?�6(�q�;5%� |�uj�~z8R=X��I�V=�|{v�Gj\gc��q����z�؋%M�ߍ����1y��#��@f^���^�>N�����#x#۹��6�Y~�?�dfPO��{��P�4��V��u1E1J �*|���%���JN��`eWu�zk M6���q t[�� ��g�G���v��WIG��u_ft����5�j�"�Y�:T��ɐ���*�;� e5���4����q$C��2d�}���� _S�L#m�Yp��O�.�C�;��c����Hi#֩%+) �Ӎ��ƲV���SYź��g |���tj��3�8���r|���V��1#;.SQ�A[���S������#���`n�+���$��$I �P\[�@�s��(�ED�z���P��])8�G#��0B��[ى��X�II�q<��9�~[Z멜�Z�⊔IWU&A>�P~�#��dp<�?����7���c��'~���5 ��+$���lx@�M�dm��n<=e�dyX��?{�|Aef ,|n3�<~z�ƃ�uۧ�����P��Y,�ӥQ�*g�#먙R�\���;T��i,��[9Qi歉����c>]9�� ��"�c��P�� �Md?٥��If�ت�u��k��/����F��9�c*9��Ǎ:�ØF���z�n*�@|I�ށ9����N3{'��[�'ͬ�Ҳ4��#}��!�V� Fu��,�,mTIk���v C�7v���B�6k�T9��1�*l� '~��ƞF��lU��'�M ����][ΩũJ_�{�i�I�n��$���L�� j��O�dx�����kza۪��#�E��Cl����x˘�o�����V���ɞ�ljr��)�/,�߬h�L��#��^��L�ф�,íMƁe�̩�NB�L�����iL����q�}��(��q��6IçJ$�W�E$��:������=#����(�K�B����zђ <��K(�N�۫K�w��^O{!����)�H���>x�������lx�?>Պ�+�>�W���,Ly!_�D���Ō�l���Q�!�[ �S����J��1��Ɛ�Y}��b,+�Lo�x�ɓ)����=�y�oh�@�꥟/��I��ѭ=��P�y9��� �ۍYӘ�e+�p�Jnϱ?V\SO%�(�t� ���=?MR�[Ș�����d�/ ��n�l��B�7j� ��!�;ӥ�/�[-���A�>�dN�sLj ��,ɪv��=1c�.SQ�O3�U���ƀ�ܽ�E����������̻��9G�ϷD�7(�}��Ävӌ\�y�_0[w ���<΍>����a_��[0+�L��F.�޺��f�>oN�T����q;���y\��bՃ��y�jH�<|q-eɏ�_?_9+P���Hp$�����[ux�K w�Mw��N�ی'$Y2�=��q���KB��P��~������Yul:�[<����F1�2�O���5=d����]Y�sw:���Ϯ���E��j,_Q��X��z`H1,#II ��d�wr��P˂@�ZJV����y$�\y�{}��^~���[:N����ߌ�U�������O��d�����ؾe��${p>G��3c���Ė�lʌ�� ת��[��`ϱ�-W����dg�I��ig2��� ��}s ��ؤ(%#sS@���~���3�X�nRG�~\jc3�v��ӍL��M[JB�T��s3}��j�Nʖ��W����;7��ç?=X�F=-�=����q�ߚ���#���='�c��7���ڑW�I(O+=:uxq�������������e2�zi+�kuG�R��������0�&e�n���iT^J����~\jy���p'dtG��s����O��3����9* �b#Ɋ�� p������[Bws�T�>d4�ۧs���nv�n���U���_�~,�v����ƜJ1��s�� �QIz��)�(lv8M���U=�;����56��G���s#�K���MP�=��LvyGd��}�VwWBF�'�à �?MH�U�g2�� ����!�p�7Q��j��ڴ����=��j�u��� Jn�A s���uM������e��Ɔ�Ҕ�!)'��8Ϣ�ٔ��ޝ(��Vp���צ֖d=�IC�J�Ǡ{q������kԭ�߸���i��@K����u�|�p=..�*+����x�����z[Aqġ#s2a�Ɗ���RR�)*HRsi�~�a &f��M��P����-K�L@��Z��Xy�'x�{}��Zm+���:�)�) IJ�-i�u���� ���ܒH��'�L(7�y�GӜq���� j��� 6ߌg1�g�o���,kر���tY�?W,���p���e���f�OQS��!K�۟cҒA�|ս�j�>��=⬒��˧L[�� �߿2JaB~R��u�:��Q�] �0H~���]�7��Ƽ�I���(}��cq '�ήET���q�?f�ab���ӥvr� �)o��-Q��_'����ᴎo��K������;��V���o��%���~OK ����*��b�f:���-ťIR��`B�5!RB@���ï�� �u �̯e\�_U�_������� g�ES��3�������QT��a����x����U<~�c?�*�#]�MW,[8O�a�x��]�1bC|踤�P��lw5V%�)�{t�<��d��5���0i�XSU��m:��Z�┵�i�"��1�^B�-��P�hJ��&)O��*�D��c�W��vM��)����}���P��ܗ-q����\mmζZ-l@�}��a��E�6��F�@��&Sg@���ݚ�M����� ȹ 4����#p�\H����dYDo�H���"��\��..R�B�H�z_�/5˘����6��KhJR��P�mƶi�m���3�,#c�co��q�a)*Pt����R�m�k�7x�D�E�\Y�閣_X�<���~�)���c[[�BP����6�Yq���S��0����%_����;��Àv�~�| VS؇ ��'O0��F0��\���U�-�d@�����7�SJ*z��3n��y��P����O���������m�~�P�3|Y��ʉr#�C�<�G~�.,! ���bqx���h~0=��!ǫ�jy����l�O,�[B��~��|9��ٱ����Xly�#�i�B��g%�S��������tˋ���e���ې��\[d�t)��.+u�|1 ������#�~Oj����hS�%��i.�~X���I�H�m��0n���c�1uE�q��cF�RF�o���7� �O�ꮧ� ���ۛ{��ʛi5�rw?׌#Qn�TW��~?y$��m\�\o����%W� ?=>S�N@�� �Ʈ���R����N�)�r"C�:��:����� �����#��qb��Y�. �6[��2K����2u�Ǧ�HYR��Q�MV��� �G�$��Q+.>�����nNH��q�^��� ����q��mM��V��D�+�-�#*�U�̒ ���p욳��u:�������IB���m���PV@O���r[b= �� ��1U�E��_Nm�yKbN�O���U�}�the�`�|6֮P>�\2�P�V���I�D�i�P�O;�9�r�mAHG�W�S]��J*�_�G��+kP�2����Ka�Z���H�'K�x�W�MZ%�O�YD�Rc+o��?�q��Ghm��d�S�oh�\�D�|:W������UA�Qc yT�q������~^�H��/��#p�CZ���T�I�1�ӏT����4��"�ČZ�����}��`w�#�*,ʹ�� ��0�i��課�Om�*�da��^gJ݅{���l�e9uF#T�ֲ��̲�ٞC"�q���ߍ ոޑ�o#�XZTp����@ o�8��(jd��xw�]�,f���`~�|,s��^����f�1���t��|��m�򸄭/ctr��5s��7�9Q�4�H1꠲BB@l9@���C�����+�wp�xu�£Yc�9��?`@#�o�mH�s2��)�=��2�.�l����jg�9$�Y�S�%*L������R�Y������7Z���,*=�䷘$�������arm�o�ϰ���UW.|�r�uf����IGw�t����Zwo��~5 ��YյhO+=8fF�)�W�7�L9lM�̘·Y���֘YLf�큹�pRF���99.A �"wz��=E\Z���'a� 2��Ǚ�#;�'}�G���*��l��^"q��+2FQ� hj��kŦ��${���ޮ-�T�٭cf�|�3#~�RJ����t��$b�(R��(����r���dx� >U b�&9,>���%E\� Ά�e�$��'�q't��*�א���ެ�b��-|d���SB�O�O��$�R+�H�)�܎�K��1m`;�J�2�Y~9��O�g8=vqD`K[�F)k�[���1m޼c��n���]s�k�z$@��)!I �x՝"v��9=�ZA=`Ɠi �:�E��)`7��vI��}d�YI�_ �o�:ob���o ���3Q��&D&�2=�� �Ά��;>�h����y.*ⅥS������Ӭ�+q&����j|UƧ����}���J0��WW< ۋS�)jQR�j���Ư��rN)�Gű�4Ѷ(�S)Ǣ�8��i��W52���No˓� ۍ%�5brOn�L�;�n��\G����=�^U�dI���8$�&���h��'���+�(������cȁ߫k�l��S^���cƗjԌE�ꭔ��gF���Ȓ��@���}O���*;e�v�WV���YJ\�]X'5��ղ�k�F��b 6R�o՜m��i N�i����>J����?��lPm�U��}>_Z&�KK��q�r��I�D�Չ~�q�3fL�:S�e>���E���-G���{L�6p�e,8��������QI��h��a�Xa��U�A'���ʂ���s�+טIjP�-��y�8ۈZ?J$��W�P� ��R�s�]��|�l(�ԓ��sƊi��o(��S0��Y� 8�T97.�����WiL��c�~�dxc�E|�2!�X�K�Ƙਫ਼�$((�6�~|d9u+�qd�^3�89��Y�6L�.I�����?���iI�q���9�)O/뚅����O���X��X�V��ZF[�یgQ�L��K1���RҖr@v�#��X�l��F���Нy�S�8�7�kF!A��sM���^rkp�jP�DyS$N���q��nxҍ!U�f�!eh�i�2�m���`�Y�I�9r�6� �TF���C}/�y�^���Η���5d�'��9A-��J��>{�_l+�`��A���[�'��յ�ϛ#w:݅�%��X�}�&�PSt�Q�"�-��\縵�/����$Ɨh�Xb�*�y��BS����;W�ջ_mc�����vt?2}1�;qS�d�d~u:2k5�2�R�~�z+|HE!)�Ǟl��7`��0�<�,�2*���Hl-��x�^����'_TV�gZA�'j� ^�2Ϊ��N7t�����?w�� �x1��f��Iz�C-Ȗ��K�^q�;���-W�DvT�7��8�Z�������� hK�(P:��Q- �8�n�Z���܃e貾�<�1�YT<�,�����"�6{/ �?�͟��|1�:�#g��W�>$����d��J��d�B��=��jf[��%rE^��il:��B���x���Sּ�1հ��,�=��*�7 fcG��#q� �eh?��2�7�����,�!7x��6�n�LC�4x��},Geǝ�tC.��vS �F�43��zz\��;QYC,6����~;RYS/6���|2���5���v��T��i����������mlv��������&� �nRh^ejR�LG�f���? �ۉҬܦƩ��|��Ȱ����>3����!v��i�ʯ�>�v��オ�X3e���_1z�Kȗ\<������!�8���V��]��?b�k41�Re��T�q��mz��TiOʦ�Z��Xq���L������q"+���2ۨ��8}�&N7XU7Ap�d�X��~�׿��&4e�o�F��� �H����O���č�c�� 懴�6���͉��+)��v;j��ݷ�� �UV�� i��� j���Y9GdÒJ1��詞�����V?h��l����l�cGs�ځ�������y�Ac�����\V3�? �� ܙg�>qH�S,�E�W�[�㺨�uch�⍸�O�}���a��>�q�6�n6����N6�q������N ! 1AQaq�0@����"2BRb�#Pr���3C`��Scst���$4D���%Td�� ?���N����a��3��m���C���w��������xA�m�q�m���m������$����4n淿t'��C"w��zU=D�\R+w�p+Y�T�&�պ@��ƃ��3ޯ?�Aﶂ��aŘ���@-�����Q�=���9D��ռ�ѻ@��M�V��P��܅�G5�f�Y<�u=,EC)�<�Fy'�"�&�չ�X~f��l�KԆV��?�� �W�N����=(� �;���{�r����ٌ�Y���h{�١������jW����P���Tc�����X�K�r��}���w�R��%��?���E��m�� �Y�q|����\lEE4���r���}�lsI�Y������f�$�=�d�yO����p�����yBj8jU�o�/�S��?�U��*������ˍ�0������u�q�m [�?f����a�� )Q�>����6#������� ?����0UQ����,IX���(6ڵ[�DI�MNލ�c&���υ�j\��X�R|,4��� j������T�hA�e��^���d���b<����n�� �즇�=!���3�^�`j�h�ȓr��jẕ�c�,ٞX����-����a�ﶔ���#�$��]w�O��Ӫ�1y%��L�Y<�wg#�ǝ�̗`�x�xa�t�w��»1���o7o5��>�m뭛C���Uƃߜ}�C���y1Xνm�F8�jI���]����H���ۺиE@I�i;r�8ӭ����V�F�Շ| ��&?�3|x�B�MuS�Ge�=Ӕ�#BE5G�����Y!z��_e��q�р/W>|-�Ci߇�t�1ޯќd�R3�u��g�=0 5��[?�#͏��q�cf���H��{ ?u�=?�?ǯ���}Z��z���hmΔ�BFTW�����<�q�(v� ��!��z���iW]*�J�V�z��gX֧A�q�&��/w���u�gYӘa���; �i=����g:��?2�dž6�ى�k�4�>�Pxs����}������G�9��3 ���)gG�R<>r h�$��'nc�h�P��Bj��J�ҧH� -��N1���N��?��~��}-q!=��_2hc�M��l�vY%UE�@|�v����M2�.Y[|y�"Eï��K�ZF,�ɯ?,q�?v�M 80jx�"�;�9vk�����+ ֧�� �ȺU��?�%�vcV��mA�6��Qg^M����A}�3�nl� QRN�l8�kkn�'�����(��M�7m9و�q���%ޟ���*h$Zk"��$�9��: �?U8�Sl��,,|ɒ��xH(ѷ����Gn�/Q�4�P��G�%��Ա8�N��!� �&�7�;���eKM7�4��9R/%����l�c>�x;������>��C�:�����t��h?aKX�bhe�ᜋ^�$�Iհ �hr7%F$�E��Fd���t��5���+�(M6�t����Ü�UU|zW�=a�Ts�Tg������dqP�Q����b'�m���1{|Y����X�N��b �P~��F^F:����k6�"�j!�� �I�r�`��1&�-$�Bevk:y���#yw��I0��x��=D�4��tU���P�ZH��ڠ底taP��6����b>�xa����Q�#� WeF��ŮNj�p�J* mQ�N����*I�-*�ȩ�F�g�3 �5��V�ʊ�ɮ�a��5F���O@{���NX��?����H�]3��1�Ri_u��������ѕ�� ����0��� F��~��:60�p�͈�S��qX#a�5>���`�o&+�<2�D����: �������ڝ�$�nP���*)�N�|y�Ej�F�5ټ�e���ihy�Z �>���k�bH�a�v��h�-#���!�Po=@k̆IEN��@��}Ll?j�O������߭�ʞ���Q|A07x���wt!xf���I2?Z��<ץ�T���cU�j��]��陎Ltl �}5�ϓ��$�,��O�mˊ�;�@O��jE��j(�ا,��LX���LO���Ц�90�O �.����a��nA���7������j4 ��W��_ٓ���zW�jcB������y՗+EM�)d���N�g6�y1_x��p�$Lv:��9�"z��p���ʙ$��^��JԼ*�ϭ����o���=x�Lj�6�J��u82�A�H�3$�ٕ@�=Vv�]�'�qEz�;I˼��)��=��ɯ���x �/�W(V���p�����$ �m�������u�����񶤑Oqˎ�T����r��㠚x�sr�GC��byp�G��1ߠ�w e�8�$⿄����/�M{*}��W�]˷.�CK\�ުx���/$�WPw���r� |i���&�}�{�X� �>��$-��l���?-z���g����lΆ���(F���h�vS*���b���߲ڡn,|)mrH[���a�3�ר�[1��3o_�U�3�TC�$��(�=�)0�kgP���� ��u�^=��4 �WYCҸ:��vQ�ר�X�à��tk�m,�t*��^�,�}D*� �"(�I��9R����>`�`��[~Q]�#af��i6l��8���6�:,s�s�N6�j"�A4���IuQ��6E,�GnH��zS�HO�uk�5$�I�4��ؤ�Q9�@��C����wp�BGv[]�u�Ov���0I4���\��y�����Q�Ѹ��~>Z��8�T��a��q�ޣ;z��a���/��S��I:�ܫ_�|������>=Z����8:�S��U�I�J��"IY���8%b8���H��:�QO�6�;7�I�S��J��ҌAά3��>c���E+&jf$eC+�z�;��V����� �r���ʺ������my�e���aQ�f&��6�ND��.:��NT�vm�<- u���ǝ\MvZY�N�NT��-A�>jr!S��n�O 1�3�Ns�%�3D@���`������ܟ 1�^c<���� �a�ɽ�̲�Xë#�w�|y�cW�=�9I*H8�p�^(4���՗�k��arOcW�tO�\�ƍR��8����'�K���I�Q�����?5�>[�}��yU�ײ -h��=��% q�ThG�2�)���"ו3]�!kB��*p�FDl�A���,�eEi�H�f�Ps�����5�H:�Փ~�H�0Dت�D�I����h�F3�������c��2���E��9�H��5�zԑ�ʚ�i�X�=:m�xg�hd(�v����׊�9iS��O��d@0ڽ���:�p�5�h-��t�&���X�q�ӕ,��ie�|���7A�2���O%P��E��htj��Y1��w�Ѓ!����  ���� ࢽ��My�7�\�a�@�ţ�J �4�Ȼ�F�@o�̒?4�wx��)��]�P��~�����u�����5�����7X ��9��^ܩ�U;Iꭆ 5 �������eK2�7(�{|��Y׎ �V��\"���Z�1� Z�����}��(�Ǝ"�1S���_�vE30>���p;� ΝD��%x�W�?W?v����o�^V�i�d��r[��/&>�~`�9Wh��y�;���R��� ;;ɮT��?����r$�g1�K����A��C��c��K��l:�'��3 c�ﳯ*"t8�~l��)���m��+U,z��`(�>yJ�?����h>��]��v��ЍG*�{`��;y]��I�T� ;c��NU�fo¾h���/$���|NS���1�S�"�H��V���T���4��uhǜ�]�v;���5�͠x��'C\�SBpl���h}�N����� A�Bx���%��ޭ�l��/����T��w�ʽ]D�=����K���ž�r㻠l4�S�O?=�k �M:� ��c�C�a�#ha���)�ѐxc�s���gP�iG��{+���x���Q���I= �� z��ԫ+ �8"�k�ñ�j=|����c ��y��CF��/��*9ж�h{ �?4�o� ��k�m�Q�N�x��;�Y��4膚�a�w?�6�>e]�����Q�r�:����g�,i"�����ԩA�*M�<�G��b�if��l^M��5� �Ҩ�{����6J��ZJ�����P�*�����Y���ݛu�_4�9�I8�7���������,^ToR���m4�H��?�N�S�ѕw��/S��甍�@�9H�S�T��t�ƻ���ʒU��*{Xs�@����f�����֒Li�K{H�w^���������Ϥm�tq���s� ���ք��f:��o~s��g�r��ט� �S�ѱC�e]�x���a��) ���(b-$(�j>�7q�B?ӕ�F��hV25r[7 Y� }L�R��}����*sg+��x�r�2�U=�*'WS��ZDW]�WǞ�<��叓���{�$�9Ou4��y�90-�1�'*D`�c�^o?(�9��u���ݐ��'PI&� f�Jݮ�������:wS����jfP1F:X �H�9dԯ���˝[�_54 �}*;@�ܨ�� ð�yn�T���?�ןd�#���4rG�ͨ��H�1�|-#���Mr�S3��G�3�����)�.᧏3v�z֑��r����$G"�`j �1t��x0<Ɔ�Wh6�y�6��,œ�Ga��gA����y��b��)��h�D��ß�_�m��ü �gG;��e�v��ݝ�nQ� ��C����-�*��o���y�a��M��I�>�<���]obD��"�:���G�A��-\%LT�8���c�)��+y76���o�Q�#*{�(F�⽕�y����=���rW�\p���۩�c���A���^e6��K������ʐ�cVf5$�'->���ՉN"���F�"�UQ@�f��Gb~��#�&�M=��8�ט�JNu9��D��[̤�s�o�~������ G��9T�tW^g5y$b��Y'��س�Ǵ�=��U-2 #�MC�t(�i� �lj�@Q 5�̣i�*�O����s�x�K�f��}\��M{E�V�{�υ��Ƈ�����);�H����I��fe�Lȣr�2��>��W�I�Ȃ6������i��k�� �5�YOxȺ����>��Y�f5'��|��H+��98pj�n�.O�y�������jY��~��i�w'������l�;�s�2��Y��:'lg�ꥴ)o#'Sa�a�K��Z� �m��}�`169�n���"���x��I ��*+� }F<��cГ���F�P�������ֹ*�PqX�x۩��,� ��N�� �4<-����%����:��7����W���u�`����� $�?�I��&����o��o��`v�>��P��"��l���4��5'�Z�gE���8���?��[�X�7(��.Q�-��*���ތL@̲����v��.5���[��=�t\+�CNܛ��,g�SQnH����}*F�G16���&:�t��4ُ"A��̣��$�b �|����#rs��a�����T�� ]�<�j��BS�('$�ɻ� �wP;�/�n��?�ݜ��x�F��yUn�~mL*-�������Xf�wd^�a�}��f�,=t�׵i�.2/wpN�Ep8�OР���•��R�FJ� 55TZ��T �ɭ�<��]��/�0�r�@�f��V��V����Nz�G��^���7hZi����k��3�,kN�e|�vg�1{9]_i��X5y7� 8e]�U����'�-2,���e"����]ot�I��Y_��n�(JҼ��1�O ]bXc���Nu�No��pS���Q_���_�?i�~�x h5d'�(qw52] ��'ޤ�q��o1�R!���`ywy�A4u���h<קy���\[~�4�\ X�Wt/� 6�����n�F�a8��f���z �3$�t(���q��q�x��^�XWeN'p<-v�!�{�(>ӽDP7��ո0�y)�e$ٕv�Ih'Q�EA�m*�H��RI��=:��� ���4牢) �%_iN�ݧ�l]� �Nt���G��H�L��� ɱ�g<���1V�,�J~�ٹ�"K��Q�� 9�HS�9�?@��k����r�;we݁�]I�!{ �@�G�[�"��`���J:�n]�{�cA�E����V��ʆ���#��U9�6����j�#Y�m\��q�e4h�B�7��C�������d<�?J����1g:ٳ���=Y���D�p�ц� ׈ǔ��1�]26؜oS�'��9�V�FVu�P�h�9�xc�oq�X��p�o�5��Ա5$�9W�V(�[Ak�aY錎qf;�'�[�|���b�6�Ck��)��#a#a˙��8���=äh�4��2��C��4tm^ �n'c���]GQ$[Wҿ��i���vN�{Fu ��1�gx��1┷���N�m��{j-,��x�� Ūm�ЧS�[�s���Gna���䑴�� x�p 8<������97�Q���ϴ�v�aϚG��Rt�Һ׈�f^\r��WH�JU�7Z���y)�vg=����n��4�_)y��D'y�6�]�c�5̪�\� �PF�k����&�c;��cq�$~T�7j ���nç]�<�g ":�to�t}�159�<�/�8������m�b�K#g'I'.W�����6��I/��>v��\�MN��g���m�A�yQL�4u�Lj�j9��#44�t��l^�}L����n��R��!��t��±]��r��h6ٍ>�yҏ�N��fU�� ���� Fm@�8}�/u��jb9������he:A�y�ծw��GpΧh�5����l}�3p468��)U��d��c����;Us/�֔�YX�1�O2��uq�s��`hwg�r~�{ R��mhN��؎*q 42�*th��>�#���E����#��Hv�O����q�}�����6�e��\�,Wk�#���X��b>��p}�դ��3���T5��†��6��[��@�P�y*n��|'f�֧>�lư΂�̺����SU�'*�q�p�_S�����M�� '��c�6�����m�� ySʨ;M��r���Ƌ�m�Kxo,���Gm�P��A�G�:��i��w�9�}M(�^�V��$ǒ�ѽ�9���|���� �a����J�SQ�a���r�B;����}���ٻ֢�2�%U���c�#�g���N�a�ݕ�'�v�[�OY'��3L�3�;,p�]@�S��{ls��X�'���c�jw�k'a�.��}�}&�� �dP�*�bK=ɍ!����;3n�gΊU�ߴmt�'*{,=SzfD� A��ko~�G�aoq�_mi}#�m�������P�Xhύ����mxǍ�΂���巿zf��Q���c���|kc�����?���W��Y�$���_Lv����l߶��c���`?����l�j�ݲˏ!V��6����U�Ђ(A���4y)H���p�Z_�x��>���e��R��$�/�`^'3qˏ�-&Q�=?��CFVR �D�fV�9��{�8g�������n�h�(P"��6�[�D���< E�����~0<@�`�G�6����Hг�cc�� �c�K.5��D��d�B���`?�XQ��2��ٿyqo&+�1^� DW�0�ꊩ���G�#��Q�nL3��c���������/��x ��1�1[y�x�პCW��C�c�UĨ80�m�e�4.{�m��u���I=��f�����0QRls9���f���������9���~f�����Ǩ��a�"@�8���ȁ�Q����#c�ic������G��$���G���r/$W�(��W���V�"��m�7�[m�A�m����bo��D� j����۳� l���^�k�h׽����� ��#� iXn�v��eT�k�a�^Y�4�BN��ĕ��0 !01@Q"2AaPq3BR������?���@4�Q�����T3,���㺠�W�[=JK�Ϟ���2�r^7��vc�:�9 �E�ߴ�w�S#d���Ix��u��:��Hp��9E!�� V 2;73|F��9Y���*ʬ�F��D����u&���y؟��^EA��A��(ɩ���^��GV:ݜDy�`��Jr29ܾ�㝉��[���E;Fzx��YG��U�e�Y�C���� ����v-tx����I�sם�Ę�q��Eb�+P\ :>�i�C'�;�����k|z�رn�y]�#ǿb��Q��������w�����(�r|ӹs��[�D��2v-%��@;�8<a���[\o[ϧw��I!��*0�krs)�[�J9^��ʜ��p1)� "��/_>��o��<1����A�E�y^�C��`�x1'ܣn�p��s`l���fQ��):�l����b>�Me�jH^?�kl3(�z:���1ŠK&?Q�~�{�ٺ�h�y���/�[��V�|6��}�KbX����mn[-��7�5q�94�������dm���c^���h� X��5��<�eޘ>G���-�}�دB�ޟ� ��|�rt�M��V+�]�c?�-#ڛ��^ǂ}���Lkr���O��u�>�-D�ry� D?:ޞ�U��ǜ�7�V��?瓮�"�#���r��չģVR;�n���/_� ؉v�ݶe5d�b9��/O��009�G���5n�W����JpA�*�r9�>�1��.[t���s�F���nQ� V 77R�]�ɫ8����_0<՜�IF�u(v��4��F�k�3��E)��N:��yڮe��P�`�1}�$WS��J�SQ�N�j�ٺ��޵�#l���ј(�5=��5�lǏmoW�v-�1����v,W�mn��߀$x�<����v�j(����c]��@#��1������Ǔ���o'��u+����;G�#�޸��v-lη��/(`i⣍Pm^���ԯ̾9Z��F��������n��1��� ��]�[��)�'������:�֪�W��FC����� �B9،!?���]��V��A�Վ�M��b�w��G F>_DȬ0¤�#�QR�[V��kz���m�w�"��9ZG�7'[��=�Q����j8R?�zf�\a�=��O�U����*oB�A�|G���2�54 �p��.w7� �� ��&������ξxGHp� B%��$g�����t�Џ򤵍z���HN�u�Я�-�'4��0��;_��3 !01"@AQa2Pq#3BR������?��ʩca��en��^��8���<�u#��m*08r��y�N"�<�Ѳ0��@\�p��� �����Kv�D��J8�Fҽ� �f�Y��-m�ybX�NP����}�!*8t(�OqѢ��Q�wW�K��ZD��Δ^e��!� ��B�K��p~�����e*l}z#9ң�k���q#�Ft�o��S�R����-�w�!�S���Ӥß|M�l޶V��!eˈ�8Y���c�ЮM2��tk���� ������J�fS����Ö*i/2�����n]�k�\���|4yX�8��U�P.���Ы[���l��@"�t�<������5�lF���vU�����W��W��;�b�cД^6[#7@vU�xgZv��F�6��Q,K�v��� �+Ъ��n��Ǣ��Ft���8��0��c�@�!�Zq s�v�t�;#](B��-�nῃ~���3g������5�J�%���O������n�kB�ĺ�.r��+���#�N$?�q�/�s�6��p��a����a��J/��M�8��6�ܰ"�*������ɗud"\w���aT(����[��F��U՛����RT�b���n�*��6���O��SJ�.�ij<�v�MT��R\c��5l�sZB>F��<7�;EA��{��E���Ö��1U/�#��d1�a�n.1ě����0�ʾR�h��|�R��Ao�3�m3 ��%�� ���28Q� ��y��φ���H�To�7�lW>����#i`�q���c����a��� �m,B�-j����݋�'mR1Ήt�>��V��p���s�0IbI�C.���1R�ea�����]H�6����������4B>��o��](��$B���m�����a�!=��?�B� K�Ǿ+�Ծ"�n���K��*��+��[T#�{E�J�S����Q�����s�5�:�U�\wĐ�f�3����܆&�)����I���Ԇw��E T�lrTf6Q|R�h:��[K�� �z��c֧�G�C��%\��_�a�84��HcO�bi��ؖV��7H �)*ģK~Xhչ0��4?�0��� �E<���}3���#���u�?�� ��|g�S�6ꊤ�|�I#Hڛ� �ա��w�X��9��7���Ŀ%�SL��y6č��|�F�a 8���b��$�sק�h���b9RAu7�˨p�Č�_\*w��묦��F ����4D~�f����|(�"m���NK��i�S�>�$d7SlA��/�²����SL��|6N�}���S�˯���g��]6��; �#�.��<���q'Q�1|KQ$�����񛩶"�$r�b:���N8�w@��8$�� �AjfG|~�9F ���Y��ʺ��Bwؒ������M:I岎�G��`s�YV5����6��A �b:�W���G�q%l�����F��H���7�������Fsv7��k�� 403WebShell
403Webshell
Server IP : 172.67.215.126  /  Your IP : 172.69.214.218
Web Server : Apache/2.4.52 (Ubuntu)
System : Linux ip-172-31-19-221 6.8.0-1029-aws #31~22.04.1-Ubuntu SMP Thu Apr 24 21:16:18 UTC 2025 x86_64
User : www-data ( 33)
PHP Version : 8.1.28
Disable Function : NONE
MySQL : OFF  |  cURL : ON  |  WGET : ON  |  Perl : ON  |  Python : OFF  |  Sudo : ON  |  Pkexec : ON
Directory :  /efsdata/scitechnol.com/httpdocs/submission/uploads/

Upload File :
current_dir [ Writeable ] document_root [ Writeable ]

 

Command :


[ Back ]     

Current File : /efsdata/scitechnol.com/httpdocs/submission/uploads/0-0-Manuscript-2013-02-16.doc
��ࡱ�>��	�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������	�	��oGbjbj|:|:	0�PP�:,����������ss�������83\��VB����������A�A�A�A�A�A�A4D��FR�A���"����A;ss���B;;;�VsR����A;��A;;�y0��"�i2o��_�	��1�2t&B0VB316(H;(H,i2;�i2���������������������������������9:
	
Injection Methotrexate in the Management of Ectopic Pregnancy and Pregnancy Of Unknown Location � a Case Report and Review of Cases at Princess Alexandra Hospital, UK

Ms AR Bhoompally
Specialist Trainee, Obstetrics and Gynaecology
Princess Alexandra Hospital
Harlow, Essex, UK, CM 20 1QX

Ms J Putran � corresponding author
Consultant in Obstetrics and Gynaecology
Princess Alexandra Hospital
Harlow, Essex, UK, CM 20 1QX
E-mail: putran1@aol.co.uk
Telephone number: 00 441279827107
Fax number :00 441279 827554

Abstract: 
Ectopic pregnancy is usually treated with surgery. Injection methotrexate is a treatment option for ectopic pregnancy and for Pregnancy of Unknown Location. Meta � analysis of studies have not shown a statistical difference in the success rate or future pregnancy rate or recurrent ectopic pregnancy rate when comparing injection methotrexate with surgery. 
Injection methotrexate is also an option for women in whom surgery is contraindicated or who decline surgery.
The length of hospital stay with methotrexate is less than surgery though the follow up period is longer. A health economy model developed by National Institute for Health and Clinical Excellence, UK showed injection methotrexate to be the cheapest option for treatment of ectopic pregnancy.
 Our study was a retrospective audit of cases over a two-year period. Patients were selected according to the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guidelines. The study looked at efficacy of methotrexate, time to resolution of the pregnancy and the need for a second dose. 
A case report of an ectopic pregnancy is also presented where injection methotrexate was given successfully at very high levels of serum beta human Chorionic Gonadotropin.
 A review of twenty-one cases over a two-year period showed a hundred percent success rate. None of the patients needed a second dose of methotrexate or laparoscopy for a ruptured ectopic pregnancy. One patient had two hospital admissions for lower abdominal pain and needed pain relief. One patient was lost to follow up and did not return for blood tests.
The review concluded that injection methotrexate is a safe option for medical management of ectopic pregnancies and pregnancy of unknown location in carefully selected cases. It gives the patient greater choice in management. The follow up period is however much longer compared to surgery.

Introduction
The management options for an ectopic pregnancy include surgery, medical or rarely expectant treatment. The most commonly used drug for a medical management of an ectopic pregnancy is methotrexate.
Pregnancy of unknown location is defined as a positive urine pregnancy test with the absence of either an intra uterine or extra uterine pregnancy on ultrasound scan1. Most cases of pregnancy of unknown location (PUL) resolve spontaneously over time. A few cases of PUL persist and injection methotrexate is a treatment option in such cases.
Methotrexate is an antimetabolite, which prevents the growth of rapidly dividing cells by interfering with DNA synthesis. For the treatment of ectopic pregnancy methotrexate is commonly given intramuscular as a single dose.
The pre-treatment serum beta human Chorionic Gonadotropin (Serum bhCG) level is said to be the best predictor of the success of methotrexate treatment2. Success rates are over 90% with appropriate patient selection2. The tube is conserved with an 80% chance of tubal patency. Subsequent fertility appears to be as good as conservative therapy (>70%) and the risk of recurrent ectopic is about 15%.  
Meta analysis comparing surgery with systemic methotrexate show there is no statistical difference in the success rate, future pregnancy rate and recurrent ectopic pregnancy rate3.          							            One important advantage of medical therapy is the potential for considerable savings in treatment costs. According to the National Institute for Health and Clinical Excellence, (NICE) Clinical Guidelines 3 injection methotrexate is the cheapest treatment option at �1432 followed by laparoscopic salpingectomy at �1608 and laparoscopic salpingotomy at �2205.
The disadvantages of methotrexate therapy are the risk of toxicity and the need for compliance in follow-up to ensure resolution of pregnancy. Toxicity is dose related and can include nausea, vomiting, diarrhea, conjunctivitis, reversible alopecia, photosensitivity, stomatitis, bone marrow depression, elevated liver enzymes, dermatitis and pleuritis.  Most of these effects resolve spontaneously within 4 weeks of treatment.
Abdominal pain is common in the first week following treatment with methotrexate.
Methotrexate is a known teratogen with an increased risk of skull and limb deformities in the fetus. Pregnancy must be avoided for three months. Patients are advised to take 5 mg folic acid during the pre-conception period and in early pregnancy.
Patients must avoid non steroidal anti inflammatory drugs, trimethoprim and folic acid during treatment.
The resolution time is much longer than in women who opt for surgical management of an ectopic pregnancy. Hence follow up and compliance is vital.
Material and methods 
Case notes of patients who received injection methotrexate for either an ectopic pregnancy or a pregnancy of unknown location between November 2010 and October 2012 in the Early Pregnancy Unit at The Princess Alexandra Hospital, UK were reviewed. 
The Royal College of Obstetricians and Gynecology (RCOG) guidelines on the use of injection methotrexate as outlined in table 1 are followed in our Early Pregnancy Unit (EPU). 
We gave a single dose of injection methotrexate intramuscular. The dose was calculated on the basis of the body surface area multiplied by 504.
All women were counseled thoroughly. A checklist was used and consent was taken before giving the injection methotrexate. Table 2 shows the checklist used, a signed copy of which was given to the patient. 
All patients were followed up in EPU as outpatient with weekly monitoring of serum bhCG levels. They were advised to come to Accident and Emergency if they had acute onset abdominal pain. 
Serum bhCG was measured on days 4, 7 and then weekly. A rise in serum bhCG is not unusual on day 4 of the treatment. A failure of serum bhCG to fall by 15% between days 4 and 7 was an indication for a second dose of injection methotrexate.
The women were followed up with weekly serum bhCG levels till the level fell to below 20 IU/L.
We looked at the need for second dose of injection methotrexate, the need for emergency admission and laparoscopy. We also looked at the resolution time i.e. the time taken for the serum bhCG level to fall below 20 IU/L. In some patients if the bhCG levels fell consistently the monitoring was stopped at slightly higher levels.

Results
Case Report
F A, a 33-year-old woman attended the Early Pregnancy Unit with a history of 6 weeks amenorrhoea, a positive pregnancy test and back pain. She did not have any bleeding per vaginum or abdominal pain. She had 2 children by caesarean section followed by a left salpingectomy for an ectopic pregnancy. Examination was unremarkable. Her serum bhCG was 11653 IU/L. Ultrasound scan showed an endometrial thickness of 13 mm and a right ectopic pregnancy of 27 x 23 mm size. There was no free fluid in the Pouch of Doughlas.
She was offered a laparoscopy and salpingostomy. She understood there was a possibility she may have a salpingectomy and that it may not be possible at surgery to preserve the right fallopian tube .F A was very keen to preserve her remaining Fallopian tube hence the option of injection methotrexate was discussed. She was counselled very thoroughly about chances of rupture of ectopic pregnancy, need for a second dose of injection methotrexate or treatment failure. She understood the treatment was a deviation from the hospital guidelines. She was monitored closely as per guidelines. All monitoring was done from the Early Pregnancy Unit as an outpatient.
The pregnancy took 56 days to resolve. During this period FA was pain free. She did not require a second dose of injection methotrexate.
FA responded very well to injection methotrexate in spite of high initial levels of serum bhCG. 
The case report showed that injection methotrexate is a safe treatment option in ectopic pregnancies with higher serum bhCG levels in a well-motivated patient.

Review of cases over a two-year period in The Early Pregnancy Unit
Of the 21 women who were given injection methotrexate, eleven were for Pregnancy of Unknown Location, nine were for an ectopic pregnancy and one was for a corneal pregnancy.
All women who were diagnosed as an ectopic pregnancy on ultrasound scan had an adnexal mass of less than 35 mm. except one patient whose adnaexal mass measured 45 x 41 x 35 mm. She declined laparoscopy and opted for injection methotrexate.
For the patient with the corneal ectopic pregnancy, even though the serum bhCG level was greater than 3000 IU/L, injection methotrexate was considered to be a safer option than surgery.
Table 3 outlines the indication, serum bhCG levels and ultrasound findings on the day of injection methotrexate.
Time to resolution
The time to resolution of the pregnancy was defined as the time interval between the day injection methotrextae (day 0) was given and the day serum bhCG level fell below 20IU/L. In one patient, monitoring was stopped at a slightly higher level at the patient�s request.
The range was between 7 and 56 days with most pregnancies resolving in 14 to 28 days (table 4).
One patient was lost to follow up.
Need for laparoscopy or emergency admission.
All patients were managed as outpatient from EPU. 
One patient was admitted twice as an in-patient with lower abdominal pain. She was clinically stable and her serum bhCG levels were dropping. A repeat ultrasound scan did not show any change from her initial scan. She was managed conservatively and sent home with codeine phosphate for pain relief. She was followed up in EPU and the pregnancy resolved in 21 days time.
Conclusion Of the 21 cases we had over a two-year period, one woman was lost to follow up. Of the remaining 20 cases we had a 100 % success rate. None of these patients needed a second dose of injection methotrexate or emergency surgery.
In one case the serum bhCG levels were very high. She responded well to injection methotrexate. In another case the adnaexal mass was more than 35 mm but again she responded well to injection methotrexate. 
Injection methotrexateis a safe alternative to surgery for ectopic pregnancy. Sometimes it is the only option for unresolving PUL. 
Of the above 21 woman 4 have been pregnant since the treatment. All 4 pregnancies were intrauterine, 2 of which miscarried and 2 are on going healthy pregnancies.









References
RCOG guideline No. 21. The management of tubal pregnancy. RCOG Press. May 2004
Lipscombe M. et al. Methotrexate therapy of tubal pregnancy. N Eng J Med 1999; 341: 1974-8.
NICE Clinical Guidelines.Ectopic pregnancy and miscarriage:Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage.December 2012,RCOG,London
Stoval TG, Ling FW. Single-dose Methotrexate: an expanded clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1759-65.

TABLE 1  � RCOG Guidelines on Use of Injection Methotrexate.


Indications for considering medical therapy:Inclusion CriteriaExclusion Criteria
Haemodynamically stable patient.
Normal full blood count, normal liver and kidney functionFetal Heart Beat seen in ectopic sac
Adnexal mass < 35 mmSerum hCG ,<=3000 IU/LHepatitic dysfunctionNo fetal heart movements in ectopic sac.Compliant and will attend follow upThrombocytopenia < 100,00
Beta hCG < 3000 IU/L.White Blood Count < 4000No hemoperitoneum or hemoperitoneum of less than <100mls.Persistent ectopic pregnancy after conservative tubal surgery or failed surgical treatment.Absent chorionic villi following ERPC with a rising HCGSelected cases of cervical and corneal pregnancyPersistent PUL





TABLE-2- Checklist for injection methotrexate




































TABLE -3
IndicationInitial Serum bhCG level IU/LUltrasound findings1Unresolving PUL 2110Endometrial thickness (ET) = 10 mm. Small amount of free fluid in Pouch Of Doughlas (POD)2Unresolving PUL 1203Endometrial thickness = 5 mm
No adnaexal mass or free fluid in POD3Unresolving PUL94Endometrial thickness = 5 mm
No adnaexal mass or free fluid in POD4Unresolving PUL266Endometrial thickness = 14 mm
No adnaexal mass or free fluid in POD5Unresolving PUL75No IUP seen, ectopic pregnancy not seen but 27 mm free fluid seen in POD6Ectopic Pregnancy547Left ectopic pregnancy 27 x 20 mm, small amount of free fluid in POD7 Ectopic Pregnancy11653Right ectopic pregnancy 27 x 23 mm,
No free fluid in POD8Ectopic Pregnancy549Left ectopic pregnancy 12 x 11 x 8 mm, no free fluid in POD9Ectopic Pregnancy1156Left ectopic pregnancy 19x 13 x 17 mm, no free fluid in POD10Ectopic Pregnancy2357Left ectopic pregnancy 45 x 41 x 34 mm. 40 mm free fluid in POD11Corneal ectopic4644Left cornuel pregnancy , 3 cm x 2 cm ,yolk sac seen 12Unresolving PUL3453Endometrial thickness=8 mm.Small amount of fluid in POD.No adnexal mass seen.13Ectopic Pregnancy927Right side Ectopic 22 x20x22 mm.
Small amount of free fluid( deepest 20 mm) in both adnexae.14Ectopic pregnancy103Right Side Ectopic 23x19x25 mm.
No free fluid in POD.15Unresolving PUL215Endometrial thickness=18mm.No free fluid in the adnexa or POD.16Ectopic Pregnancy1677Right side ectopic 23 x12 x16 mm.
No free fluid in POD.17Ectopic Pregnancy1638Left side Ectopic 14 mm.
No free fluid in the pelvis.18Unresolving PUL1169Endometrial Thickness=6.5mm.
Left adnexa trace of free fluid.19Unresolving PUL107Endometrial Thickness = 6 mm.
No free fluid in the pelvis.20Unresolving PUL3309Endometrial Thickness=10 mm.
No free fluid in POD.5 mm fluid collection in the left adnexa.21Unresolving PUL2055Endometrial Thickness=8.7mm.
No adnexal mass or free fluid in the POD.

























TABLE 4 Time to Resolution 
All levels of bhCG in IU/L
DNA = did not attend

BhCgDay 0Day 4Day 7Day 14Day 21Day 28Day 35Day 42Day 49Day 56Total time to resolution1211013078083841324128212034563639916213945733191442782661643014575862076547392208114212171165311183768414313369969584320568549838771193681528911562241319141023579786202631095281146441444271234532712199824918211392771235413767211421310318071521520610022122116167730862681DNA17163819392151214 18116995348397141910716511785321203309568937432821492442212055338429525411344128








 PAGE   \* MERGEFORMAT 10




NAME					DOB
CHECKLIST TO BE CONFIRMED WITH PATIENT: GIVE COPY TO PATIENT
Consent form number 3 signed, copy to patientPatient information leaflet givenDiscussed abdominal pain in 4- 5 days -75%Not to take aspirin,ibuprofen ,mefenamic acidCan take paracetamolNot to take alcohol till bhCG levels are below 20Not to have intercourse till bhCG levels are below 20Not to get pregnant for 3 months following treatmentSome women need a second dose of MTX-15%If the ectopic ruptures during treatment, there is need for surgery-7%Must attend for blood tests as scheduled belowMinor side effects include nausea,vomiting,diarrhoea,sensitivity to sunlight,mouth ulcer,reversible hair loss,anemia,conjunctivitisNot to take folic acid or trimethoprim during treatmentContact  numbers  01279827107 or A&E
bhCG on day 4 :Date______________________________________
bhCG ,LFT,FBC,USS on day 7:Date__________________________
bhCG on day 14:Date______________________________________
bhCG day 21: Date________________________________________			
Signature of patient						Date	
Signature of person going through checklist	
Copy given to patient 				Yes/No









F`k���



@
J
V
�
�
�
�
�
�
�
�
�
W
Y
o
t
y
z
�
�
�
�
$MRlx������������GYe���6Zf���Z�������ʷڤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤʤ�$hT�h!]CJOJQJaJmH	sH	$h��h!]CJOJQJaJmH	sH	h!]CJOJQJaJmH	sH	'hT�h!]5�CJOJQJaJmH	sH	!h!]5�CJOJQJaJmH	sH	@����	"	#	F	o	�	�	�	�	


s�
$�6YZg-���������������������������
$dha$gd!]dhgd!]Zg��������$bcu{|����������9:������,>���཯���{�{�����������l���l��l�����h!]CJH*OJQJ^JaJ h� h!]CJOJQJ^JaJ#hT�h!]5�CJOJQJ^JaJ hT�h!]CJOJQJ^JaJh!]CJOJQJ^JaJ#h�A�h!]CJOJQJ\�^JaJ h!]CJH*OJQJ\�^JaJh!]CJOJQJ\�^JaJ h!]5�CJOJQJ\�^JaJ$-�c�+�(�1)�j8�� D!�"�"�"�"�$;'�'%(�(�(���������������������������dh7$8$H$gd!]dhgd!]>v��*@L�5��XYZ�/01T_k�).34>?PQb����������������ⱝ�xiWiWiWiWiWiWiW#hT�h!]CJOJQJ\�^JaJh!]CJOJQJ\�^JaJ h!]5�CJOJQJ\�^JaJ&h�E'h!]5�CJOJQJ\�^JaJ&hT�h!]5�CJOJQJ\�^JaJ h�oh!]CJOJQJ^JaJ hT�h!]CJOJQJ^JaJh!]CJH*OJQJ^JaJh!]CJOJQJ^JaJh!]CJOJQJaJmH	sH	"�����ghx~����� 5I]kx��������+ 5 ; ? O \ �"�"�"�"�$�$k%n%������������������������������������𼨔�q�qh!]CJOJQJaJmH	sH	$hT�h!]CJOJQJaJmH	sH	'hT�h!]5�CJOJQJaJmH	sH	&h�Y�h!]5�CJOJQJ\�^JaJ h!]5�CJOJQJ\�^JaJ h!]CJH*OJQJ\�^JaJ#hT�h!]CJOJQJ\�^JaJh!]CJOJQJ\�^JaJ,n%�%�%&&X&e&�&:';'P'�'�'�'�'K(W(�(�(�()	)�+�+�+�+u-v-�-G/H/������������˼˼˼˫���q��_��M#h�5�h!]CJOJQJ\�^JaJ#hO�h!]CJOJQJ\�^JaJ&h.�h!]5�CJOJQJ\�^JaJ#h�^h!]CJOJQJ\�^JaJ&h�}(h!]5�CJOJQJ\�^JaJ h!]5�CJOJQJ\�^JaJh!]CJOJQJ\�^JaJ#hT�h!]CJOJQJ\�^JaJh!]CJOJQJaJmH	sH	$hT�h!]CJOJQJaJmH	sH	�(	)�)�*a+�+�+�,S-v-�-�-H/601�1,2-2.2/2021222324252@2�2���������������������������
&Fdhgd!]dhgd!]H/R/S/11,2324252@2�2�2�2�2�2�3�3�3�3
4444K4w4��μ��Ϊ��ΪΪΪ�΄r�`�N#h.�h!]5�CJOJQJ^JaJ#h�Y�h!]CJOJQJ\�^JaJ#h�y8h!]CJOJQJ\�^JaJ#h�<�h!]CJOJQJ\�^JaJ&hT�h!]5�CJOJQJ\�^JaJ#hT�h!]CJOJQJ\�^JaJ#h;@h!]CJOJQJ\�^JaJh!]CJOJQJ\�^JaJ#h�*�h!]CJOJQJ\�^JaJ h!]5�CJOJQJ\�^JaJ�2�2�344I4J4K4x4�4�4�4�����������dh$Ifgd!]dhgd!]
&Fdhgd!]w4x4�4�4�4�4�4�4�4�4555!5"5#57585>5O5X5d5e5f5�5�5�5�5�5�5�5�5�5�5�5�5�5�5�56:6<6=6�6�6�6�6�6�6�67
77��ȷ�Ȗ������ȷ�����������ȷ�ȥ���������ȷ��ȷ�ȷ�ȷ#h�h!]CJOJQJ\�^JaJh!]CJOJQJ\�^JaJ#h.�h!]CJOJQJ\�^JaJ hT�h!]CJOJQJ^JaJ h.�h!]CJOJQJ^JaJ&h.�h!]5�CJOJQJ\�^JaJ#h�h!]5�CJOJQJ^JaJ4�4�4�4�4�4!5"5thhhhhdh$Ifgd!]�kd$$If�l��F�����$`�	�
t��0��$6�����������������4�4�
la�"5#585O5e5thhhdh$Ifgd!]�kd�$$If�l��F�����$`�	�
t��0��$6�����������������4�4�
la�e5f5�5�5�5�5thhhhdh$Ifgd!]�kdF$$If�l��F�����$`�	�
t��0��$6�����������������4�4�
la��5�5�5�5�5thhhdh$Ifgd!]�kd�$$If�l��F�����$`�	�
t��0��$6�����������������4�4�
la��56:6;6<6thhhdh$Ifgd!]�kd�$$If�l��F�����$`�	�
t��0��$6�����������������4�4�
la�<6=6�6�6�6thhhdh$Ifgd!]�kd/$$If�l��F�����$`�	�
t��0��$6�����������������4�4�
la��6�6�6�6�6thhhdh$Ifgd!]�kd�$$If�l��F�����$`�	�
t��0��$6�����������������4�4�
la��6�67	7
7thhhdh$Ifgd!]�kdu$$If�l��F�����$`�	�
t��0��$6�����������������4�4�
la�
77777thhhdh$Ifgd!]�kd$$If�l��F�����$`�	�
t��0��$6�����������������4�4�
la�77777"7#7$7Q7R7v7~77�7�7�7/818C8�8�8�8�8�8�8��ʹ�����p`M�>�>�>�>�>�>h!]CJOJQJ\�^JaJ$h<;�h!]CJOJQJaJmH	sH	h!]CJOJQJaJmH	sH	!h!]5�CJOJQJaJmH	sH	-jh!]5�CJOJQJUaJmHnHu#hT�h!]CJOJQJ\�^JaJh!]CJOJQJ\�^JaJ hT�h!]CJOJQJ^JaJ h.�h!]CJOJQJ^JaJ#h�h!]CJOJQJ\�^JaJ#h.�h!]CJOJQJ\�^JaJ7777 7!7"7#7R7S7T7U7V7tllllllllllldhgd!]�kd�$$If�l��F�����$`�	�
t��0��$6�����������������4�4�
la�V7W7X7Y7Z7[7\7]7^7_7`7a7b7c7d7e7f7g7h7i7j7k7l7m7n7o7p7q7r7����������������������������dhgd!]r7s7t7u7v77�7�7�7�7���������dh$Ifgd!]dhgd!]	�7�7�7�7�708^RRRRdh$Ifgd!]�kd^$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la�081838D8I8f8�8^RRRRRdh$Ifgd!]�kd$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la��8�8�8�8�8�8�8^RRRRRdh$Ifgd!]�kd�$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la��8�8�8�8�89@9^RRRRRdh$Ifgd!]�kd�$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la�@9A9C9S9V9�9^RRRRdh$Ifgd!]�kdV	$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la��8A9B9C9R9�9�9�9�9�9�9�9�9:::Q:S:T:U:f:g:j:k:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:;;;;;;W;Y;�;�;
<<�<�<�<�<+=,=~==�=�=&>'>y>z>�>�>N?O?i?�?�?���������������������������������������������������������������ͺ�#h�3�h!]CJOJQJ\�^JaJ$h�
Zh!]CJOJQJaJmH	sH	!h!]5�CJOJQJaJmH	sH	h!]CJOJQJ\�^JaJ#h.�h!]CJOJQJ\�^JaJB�9�9�9�9�9�9^RRRRdh$Ifgd!]�kd
$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la��9�9:::=:R:^RRRRRdh$Ifgd!]�kd�
$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la�R:S:U:g:k:�:^RRRRdh$Ifgd!]�kd�$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la��:�:�:�:�:�:^RRRRdh$Ifgd!]�kdN$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la��:�:;;;X;^RRRRdh$Ifgd!]�kd
$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la�X;Y;\;l;q;�;^RRRRdh$Ifgd!]�kd�
$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la��;�;�;�;�;
<^RRRRdh$Ifgd!]�kd�$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la�
<<<#<'<H<�<^RRRRRdh$Ifgd!]�kdF$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la��<�<�<�<�<�<�<^RRRRRdh$Ifgd!]�kd$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la��<�<�<�<�<+=^RRRRdh$Ifgd!]�kd�$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la�+=,=/=A=F=h=~=^RRRRRdh$Ifgd!]�kd�$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la�~==�=�=�=�=�=^RRRRRdh$Ifgd!]�kd>$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la��=�=�=�=�=>&>^RRRRRdh$Ifgd!]�kd�$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la�&>'>*>:>>>\>y>^RRRRRdh$Ifgd!]�kd�$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la�y>z>}>�>�>�>�>^RRRRRdh$Ifgd!]�kdx$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la��>�>�>??$?N?^RRRRRdh$Ifgd!]�kd6$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la�N?O?P?Q?R?S?T?U?V?W?^VVVVVVVVdhgd!]�kd�$$If�l��\��7F� ��3�
t��0�6����������������������4�4�
la�	W?X?Y?Z?[?\?]?^?_?`?a?b?c?d?e?f?g?h?i?�?�?�?�?�?�?�?�?��������������������������dh$�u��&�#$/��Ifgd!]dhgd!]�?�?�?�?s@v@w@z@{@~@@�@�@�@�@�@KAMANARASAVAWAYAaAbAdAyAzA|A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�ABBBB-B2B5B6BJBOBRBSBmBoBqBtBwBxB��ɷ��������������������������������������������������������������h!]CJOJQJ\�^JaJ#h��h!]CJOJQJ\�^JaJ!h!]5�CJOJQJaJmH	sH	$h�
Zh!]CJOJQJaJmH	sH	#h�^h!]CJOJQJ\�^JaJB�?�?�?�?�?�?�?�?@@@@$@(@,@0@3@4@5@6@7@:@;@=@B@F@J@��������������������������Ff�Ff	dh$�u��&�#$/��Ifgd!]J@M@P@Q@R@S@T@U@X@Y@[@^@a@d@g@h@i@j@k@l@m@p@q@s@w@{@@��������������������������Ff�#Ff�dh$�u��&�#$/��Ifgd!]@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@��������������������������FfK+Ffq'dh$�u��&�#$/��Ifgd!]�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@�@��������������������������Ff�2Ff%/dh$�u��&�#$/��Ifgd!]�@AAAAA	A
A
AAAAAAA A!A"A#A$A%A(A)A,A1A5A9A��������������������������Ff�:Ff�6dh$�u��&�#$/��Ifgd!]9A=AAACADAEAFAGAJAKANASAWAZA[A\A]A^A_A`AaAcAdAgAlAqAvA��������������������������FfgBFf�>dh$�u��&�#$/��Ifgd!]vAzA}A~AA�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A��������������������������FfJFfAFdh$�u��&�#$/��Ifgd!]�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A��������������������������Ff�QFf�Mdh$�u��&�#$/��Ifgd!]�A�A�A�A�A�A�A�A�A�A�ABBBBBBBBBBBBB!B%B)B��������������������������Ff�YFf�Udh$�u��&�#$/��Ifgd!])B,B-B.B/B0B1B2B5B6B9B=BABEBHBJBKBLBMBNBOBRBSBVB[B`BeB��������������������������Ff7aFf]]dh$�u��&�#$/��Ifgd!]eBiBmBnBoBrBsBtBwBxB{B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B������������������������gd!]dhgd!]Ff�hFfedh$�u��&�#$/��Ifgd!]xB�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�BfGgGkGnGoG�����¾¾¾¾¾µ¾�����#hT�h!]5�CJOJQJ^JaJ#h.�h!]5�CJOJQJ^JaJ h.�h!]CJOJQJ^JaJh!]mHnHuh!]jh!]U'hT�h!]5�CJOJQJaJmH	sH	#h��h!]CJOJQJ\�^JaJh!]CJOJQJ\�^JaJ�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�B�BCCCDC����������������d�$Ifgd!]d�gd!]$a$gd!]DCECgChC�xxd�$Ifgd!]zkdnk$$If�l��0���Ys�

t��0�������6��������������4�4�
la�hCiC�C�C�xxd�$Ifgd!]zkdl$$If�l��0���Ys�

t��0�������6��������������4�4�
la��C�C�C�C�xxd�$Ifgd!]zkd�l$$If�l��0���Ys�

t��0�������6��������������4�4�
la��C�C�C�C�xxd�$Ifgd!]zkd$m$$If�l��0���Ys�

t��0�������6��������������4�4�
la��C�CDD�xxd�$Ifgd!]zkd�m$$If�l��0���Ys�

t��0�������6��������������4�4�
la�DDGDHD�xxd�$Ifgd!]zkdHn$$If�l��0���Ys�

t��0�������6��������������4�4�
la�HDID~DD�xxd�$Ifgd!]zkd�n$$If�l��0���Ys�

t��0�������6��������������4�4�
la�D�D�D�D�xxd�$Ifgd!]zkdlo$$If�l��0���Ys�

t��0�������6��������������4�4�
la��D�D�D�D�xxd�$Ifgd!]zkd�o$$If�l��0���Ys�

t��0�������6��������������4�4�
la��D�D#E$E�xxd�$Ifgd!]zkd�p$$If�l��0���Ys�

t��0�������6��������������4�4�
la�$E%E�E�E�xxd�$Ifgd!]zkd"q$$If�l��0���Ys�

t��0�������6��������������4�4�
la��E�E�E�E�xxd�$Ifgd!]zkd�q$$If�l��0���Ys�

t��0�������6��������������4�4�
la��E�E
FF�xxd�$Ifgd!]zkdFr$$If�l��0���Ys�

t��0�������6��������������4�4�
la�FF
FGF�F�F�FGEGfGgGhGiGjGkG�|||||||||||||d�gd!]zkd�r$$If�l��0���Ys�

t��0�������6��������������4�4�
la�kGlGmGnGoG����dhgd!]d�gd!].:p!]�|. ��A!�"�#��$��%��������$$If�!vh5�`5��	5��#v`#v�	#v�:V�l
t��0��$65�`5��	5���$$If�!vh5�`5��	5��#v`#v�	#v�:V�l
t��0��$65�`5��	5���$$If�!vh5�`5��	5��#v`#v�	#v�:V�l
t��0��$65�`5��	5���$$If�!vh5�`5��	5��#v`#v�	#v�:V�l
t��0��$65�`5��	5���$$If�!vh5�`5��	5��#v`#v�	#v�:V�l
t��0��$65�`5��	5���$$If�!vh5�`5��	5��#v`#v�	#v�:V�l
t��0��$65�`5��	5���$$If�!vh5�`5��	5��#v`#v�	#v�:V�l
t��0��$65�`5��	5���$$If�!vh5�`5��	5��#v`#v�	#v�:V�l
t��0��$65�`5��	5���$$If�!vh5�`5��	5��#v`#v�	#v�:V�l
t��0��$65�`5��	5���$$If�!vh5�`5��	5��#v`#v�	#v�:V�l
t��0��$65�`5��	5���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35���$$If�!vh5��5��5�35��#v�#v�#v3#v�:V�l
t��0�6�5��5��5�35��U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd�$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd�$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kdf$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd@"$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd&$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd�)$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd�-$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd�1$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd�5$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd\9$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd6=$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kdA$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd�D$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd�H$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd�L$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kdxP$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kdRT$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd,X$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd\$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd�_$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd�c$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la�U$$If�!vh5��5��5�5��5��5�u5�u5�u5�	u5�	
p5�
�5�#v�#v�#v#v�#v�#v	u#v	
p#v
�#v:V�l
t�
6��u�����0�6���5��5��5�5��5��5�	u5�	
p5�
�5��kd�g$$If�l����lkk�
E�/��� ����uuuup�
t�
6��u�����0�6���0�������������0�������������0�������������0��������������4�4�
la��$$If�!vh5�J5�{#vJ#v{:V�l
t��0�������6�5�s5��
�$$If�!vh5�J5�{#vJ#v{:V�l
t��0�������6�5�s5��
�$$If�!vh5�J5�{#vJ#v{:V�l
t��0�������6�5�s5��
�$$If�!vh5�J5�{#vJ#v{:V�l
t��0�������6�5�s5��
�$$If�!vh5�J5�{#vJ#v{:V�l
t��0�������6�5�s5��
�$$If�!vh5�J5�{#vJ#v{:V�l
t��0�������6�5�s5��
�$$If�!vh5�J5�{#vJ#v{:V�l
t��0�������6�5�s5��
�$$If�!vh5�J5�{#vJ#v{:V�l
t��0�������6�5�s5��
�$$If�!vh5�J5�{#vJ#v{:V�l
t��0�������6�5�s5��
�$$If�!vh5�J5�{#vJ#v{:V�l
t��0�������6�5�s5��
�$$If�!vh5�J5�{#vJ#v{:V�l
t��0�������6�5�s5��
�$$If�!vh5�J5�{#vJ#v{:V�l
t��0�������6�5�s5��
�$$If�!vh5�J5�{#vJ#v{:V�l
t��0�������6�5�s5��
�$$If�!vh5�J5�{#vJ#v{:V�l
t��0�������6�5�s5��
����������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666�66666666662���� 0@P`p������2(�� 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p��8X�V~ OJPJQJ_HmH	nH	sH	tH	@`�@^.�NormalCJ_HaJmH	sH	tH	DA`�DDefault Paragraph FontRi@�R�Table Normal�4�
l4�a�(k �(
No Listj���jJ$�
Table Grid7:V�0H�H
T�0Balloon TextCJOJQJ^JaJZ��ZT�0Balloon Text Char CJOJQJ^JaJmH	sH	tH	4"4
.�0Header

��B#B��1B.�0Header CharCJaJmH	sH	tH	4 @B4.�0Footer

��B#B��QB.�0Footer CharCJaJmH	sH	tH	PK!���[Content_Types].xml���j�0���u$Nwc$�a�n�s�@8Jb���VK��S��(��.Y��$��8���<Uz�Z!Y�8�*��y��J��	+}�����M�9LJ�)U�gO�$��)�I2��#���3�th��XO��O�.W��v`����Dڵz>�MV��g��LYS��]��"��(U�����֎�_��o[g��v;
f>K���H����|;\XV�!]�օ	O�ȥs�h�]Hg3߶���PK!�֧�6_rels/.rels���j�0���}Q��%v/��C/�}�(h"���O�
����=������ ����C?�h�v=��Ʌ��%[xp��{۵_�Pѣ<�1�H�0���O�R�Bd���JE�4b$��q_����6L�R�7`������0̞O��,�En7�Li�b��/�S���e��е�����PK!ky���theme/theme/themeManager.xml�M
� @�}�w��7c�(Eb�ˮ��C�AǠҟ����7��՛K
Y,�
�e�.���|,���H�,l����xɴ��I�sQ}#Ր���� ֵ+�!�,�^�$j=�GW��)�E�+&
8���PK!�\���theme/theme/theme1.xml�YOoE�#�F{o'N�Du�ر	�i��-�q�;�N3���'�
�G$$DA�č*���iEP�~���w�q�4��;�{o��?�g�^;N:$BR�6�����4�M���v�si-@R�4Œ�����m���U��b���� V*�XX�!cy�g$�w.��Q"��@o��WL��8����*��By��c����j�đ0�蠦r,[L�C���9VbX*x��_��yuo�BL͐��u�_.�DKfN1엓�:��+ۥ~`j�n�[�Z��p��֖��zg��,tV@������b��W�/Oټ�l6W�s[�R�?�S����֒�7 �_��כ[�֪�7 �_��w����]�Ō�Sh�N'�^B��x�k_[��dC�]z�Oլ\K�=.:�@�M�gd�C��f�/��o\yc�B95��B24S��CEL�|���gO���'�<y���V�#���aU��7����#�_<�܏�U�/���O���P>s��ק����o�>��W�=��n�#��p̰�ZN��|�Ӫ�V:�8�z������1f؃k��;ڇ���cp7#�����z�8�]�Y�/�\�{�t�\���}�}s�p�ķ=ʠoR��VL3�N��(���B<|ݥ��u���K>P�.EML���h�ɦ��M .c��o���;�ə��mr�"�*0��#̡�=<R8���U	��U�3�;aז
"=$��vD�����o%�סu�þ�Ɖ���t��W����$�a�4�����(F{\��ܭ�q���pߡ�	����6:&MD�	Kh�NNh��v�@7�ݹ�v
�W�<���6�- �W	;���,����"�o~��ƣt�@�O/<o[�ۖ��[�z���Nz+�]����b�ENf����3rC�M��u"��3�CR���~�}�
62Hp�!Uq7�l�k�V2���D�p�3�^��te��+��`���j�GvxY�R�Ym���YL���;��\)��:�մQs�V3��V��V�1�v
K6a�`�,��\O
�H�y�ko��'D��֑GĆ���Y3�+R�\@JyBw>6Kր���0i1;�$�P0!Y�ݩjbi��X������J�B�5�I�g�AФ޲a6�{�P	��g֢)҉����-Ì�q�8Rmc��Wy�X�g��/��u�]�6Q_Ê�5H��
�Z2�PU�]���Ǽ�"�GG��FbC��S�OD%�,���p
��6��ޚw����q̲��R_�g��J�S�<��k�q�芿(W�i�?sE/p�_�tB���zm\��C�bv���w@��U*���.�/ȡ��֜�a��kj������X�m�d��j��cU�\�ɨ��2�f��!a=�WuP�n�I��t���y��z�R�7���K���z�b��:���[�_��Y���/�Ȫ#��d�T/��Y����^ӄy��Zk;֔�K+�q�i�a���dp]��?��Q2�aA/�=���w������d�n��W�=v�&�Ve��w>��b���j9�)��e���d��(w:�/��a�k;6�j�����Aq1�1_���x�z��G�~F�<�:��ɮ>��O&�k�N�a4���d�ht\�?J&l	�O�٠��N�Rp�whps���e)�t�p)af��]
�2����7n}��m��k]\S,�+��a��2��g^��A�z
���)˙�>E
G��鿰��L7)��'��PK!
ѐ��'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels��M
�0���wooӺ�&݈Э���5
6?$Q��
�,.�a��i����c2�1h�:�q��m��@RN��;d�`��o7�g�K(M&$R(.1�r'J��ЊT���8��V�"��AȻ�H�u}��|�$�b{��P����8�g/]�QAsم(����#��L�[������PK-!���[Content_Types].xmlPK-!�֧�6/_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!�\����theme/theme/theme1.xmlPK-!
ѐ��'
theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone="yes"?>
<a:clrMap xmlns:a="http://schemas.openxmlformats.org/drawingml/2006/main" bg1="lt1" tx1="dk1" bg2="lt2" tx2="dk2" accent1="accent1" accent2="accent2" accent3="accent3" accent4="accent4" accent5="accent5" accent6="accent6" hlink="hlink" folHlink="folHlink"/>�o?��������P����P����P����o?�����	+++.Z>�n%H/w47�8�?xBoG%')*+-/9BUa-�(�2�4"5e5�5�5<6�6�6
77V7r7�708�8�8@9�9�9R:�:�:X;�;
<�<�<+=~=�=&>y>�>N?W?�?J@@�@�@9AvA�A�A)BeB�BDChC�C�C�CDHDD�D�D$E�E�EFkGoG&(,.012345678:;<=>?@ACDEFGHIJKLMNOPQRSTVWXYZ[\]^_`bcdefghijklmnopq$'.!����@� @���������B ����(	�
���
�
c�R����o���.�@��������`T�T`T�T�������3"�?����	
��B
�S����	?��H��0�(	���X&
�#/o?����h�*��:�:�� Zf������H$T$))�*�*�*++/+s+�+�+�+�+�+�+�+>-A-O-X-�-�-...#.�.�.!0)0i0q0�0�01%1v3}3�3�3�3�3{4�45"5
66�6�6�7�7�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�;�;�;�;@=e=i=w=x=�=�=�=�=�=m?p?)R)S)�)�+�+,,H,I,�3�3�3
4H4b4k4�4i7q7u7�7�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:
>>G>K>�>�>�>�>m?p?::::::::::�
��<&�����������$O��'����������,2S������������+b<���y���������Y"kJ8�>���������b7�W�F����������h��'���������0
�l@�jL����������������^��`���o(.�
�������^��`����h�H.�
�p�L��p^�p`�L��h�H.�
�@����@^�@`����h�H.�
�����^�`����h�H.�
���L���^��`�L��h�H.�
�������^��`����h�H.�
�������^��`����h�H.�
�P�L��P^�P`�L��h�H.h
�����^��`����h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�p�L�^�p`�L��h�H.�h
�@���^�@`����h�H.�h
����^�`����h�H.�h
���L�^��`�L��h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�P�L�^�P`�L��h�H.�����^��`���o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.h
�����^��`����h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�p�L�^�p`�L��h�H.�h
�@���^�@`����h�H.�h
����^�`����h�H.�h
���L�^��`�L��h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�P�L�^�P`�L��h�H.�������^��`���o(.��������^��`���.��p�L��p^�p`�L�.��@����@^�@`���.������^�`���.����L���^��`�L�.��������^��`���.��������^��`���.��P�L��P^�P`�L�.�����^��`���OJQJo(�h�H�������^��`���OJQJo(�h�Ho��p���^�p`���OJQJo(�h�H����@���^�@`���OJQJo(�h�H�������^�`���OJQJo(�h�Ho������^��`���OJQJo(�h�H��������^��`���OJQJo(�h�H��������^��`���OJQJo(�h�Ho��P���^�P`���OJQJo(�h�H��h
�����^��`����h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�p�L�^�p`�L��h�H.�h
�@���^�@`����h�H.�h
����^�`����h�H.�h
���L�^��`�L��h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�P�L�^�P`�L��h�H.h
�����^��`����h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�p�L�^�p`�L��h�H.�h
�@���^�@`����h�H.�h
����^�`����h�H.�h
���L�^��`�L��h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�P�L�^�P`�L��h�H.Y"kJ�
��,�$O0
�l�+b<b7�Wh������������������������������������																																													����																										�!]J,K,x,�,�,�,�,�,"-#-8-O-e-f-�-�-�-�-�-�-�-.:.;.<.=.�.�.�.�.�.�.�.�./	/
//////v//�/�/�/�/�/�/�/�/001030D0I0�0�0�0�0�0�0�0�0�0�0@1A1C1S1V1�1�1�1�1�1�1�1222R2S2U2g2k2�2�2�2�2�2�2�2333X3Y3\3l3q3�3�3�3�3�3
444#4'4�4�4�4�4�4�4�4�4�4�4+5,5/5A5F5~55�5�5�5�5�5�5�5�5&6'6*6:6>6y6z6}6�6�6�6�6�677N7O7�7�7�7�7�7�7�7�7�7�7�7�7�78888$8(8,8083848586878:8;8=8B8F8J8M8P8Q8R8S8T8U8X8Y8[8^8a8d8g8h8i8j8k8l8m8p8q8s8w8{88�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�8�899999	9
9
9999999 9!9"9#9$9%9(9)9,9195999=9A9C9D9E9F9G9J9K9N9S9W9Z9[9\9]9^9_9`9a9c9d9g9l9q9v9z9}9~99�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9�9:::::::::::::!:%:):,:-:.:/:0:1:2:5:6:9:=:A:E:H:J:K:L:M:N:O:R:S:V:[:`:e:i:m:n:o:r:s:t:w:x:{:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:�:;C;D;E;g;h;i;�;�;�;�;�;�;�;�;�;<<<G<H<I<~<<�<�<�<�<�<�<�<#=$=%=�=�=�=�=�=�=
>>>p?�D�D�D�D�@o?P@��Unknown������������G�Times New Roman5��Symbol3�Arial=�Arial Bold7�Cambria5&�*�[`�)�Tahoma?1�M	Courier New;��Wingdings ���hQigQig�	zU0
g�:2
k!��hh��4dZ;	;2�q���HP�?'���������������������_	�0��~Injection Methotrexate in the Management of Ectopic Pregnancy and Pregnancy Of Unknown Location   a Case Report and Review of ajay poddarajay poddar,��
��Oh��+'��0��� ,@L`	t�
���
�����'�Injection Methotrexate in the Management of Ectopic Pregnancy and Pregnancy Of Unknown Location � a Case Report and Review of ajay poddarNormal.dotmajay poddar2Microsoft Macintosh Word@F�#@��V��@�Y�	�@�Y�	�
zU0��
��՜.��+,��0|hp��������
�['Hewlett-Packard CompanygZ;Injection Methotrexate in the Management of Ectopic Pregnancy and Pregnancy Of Unknown Location � a Case Report and Review of Title	

 !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqr����tuvwxyz{|}~������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry��������	�Fd�_�	���Data
������������sjs1Table���������THWordDocument����0�SummaryInformation(�������������DocumentSummaryInformation8���������CompObj����`ObjectPool�������������_�	��_�	�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������	�F Microsoft Word 97-2004 Document����NB6WWord.Document.8

Youez - 2016 - github.com/yon3zu
LinuXploit