����JFIFXX�����    $.' ",#(7),01444'9=82<.342  2!!22222222222222222222222222222222222222222222222222����"��4�� ���,�PG"Z_�4�˷����kjز�Z�,F+��_z�,�© �����zh6�٨�ic�fu���#ډb���_�N�?��wQ���5-�~�I���8����TK<5o�Iv-�����k�_U_�����~b�M��d����Ӝ�U�Hh��?]��E�w��Q���k�{��_}qFW7HTՑ��Y��F�?_�'ϔ��_�Ջt��=||I ��6�έ"�����D���/[�k�9���Y�8ds|\���Ҿp6�Ҵ���]��.����6�z<�v��@]�i%��$j��~�g��J>��no����pM[me�i$[����s�o�ᘨ�˸ nɜG-�ĨU�ycP�3.DB�li�;��hj���x7Z^�N�h������N3u{�:j�x�힞��#M&��jL P@_���� P��&��o8������9�����@Sz6�t7#O�ߋ �s}Yf�T���lmr����Z)'N��k�۞p����w\�Tȯ?�8`�O��i{wﭹW�[�r�� ��Q4F�׊���3m&L�=��h3����z~��#�\�l :�F,j@�� ʱ�wQT����8�"kJO���6�֚l����}���R�>ډK���]��y����&����p�}b��;N�1�m�r$�|��7�>e�@B�TM*-iH��g�D�)� E�m�|�ؘbҗ�a��Ҿ����t4���o���G��*oCN�rP���Q��@z,|?W[0�����:�n,jWiE��W��$~/�hp\��?��{(�0���+�Y8rΟ�+����>S-S����VN;�}�s?.����� w�9��˟<���Mq4�Wv'��{)0�1mB��V����W[�����8�/<� �%���wT^�5���b��)iM� pg�N�&ݝ��VO~�q���u���9� ����!��J27����$O-���! �:�%H��� ـ����y�ΠM=t{!S�� oK8������t<����è:a������[�����ա�H���~��w��Qz`�po�^ ����Q��n� �,uu�C�$ ^���,������8�#��:�6��e�|~���!�3�3.�\0��q��o�4`.|� ����y�Q�`~;�d�ׯ,��O�Zw�������`73�v�܋�<���Ȏ�� ـ4k��5�K�a�u�=9Yd��$>x�A�&�� j0� ���vF��� Y�|�y��� ~�6�@c��1vOp�Ig����4��l�OD���L����� R���c���j�_�uX6��3?nk��Wy�f;^*B� ��@�~a�`��Eu������+���6�L��.ü>��}y���}_�O�6�͐�:�YrG�X��kG�����l^w���~㒶sy��Iu�!� W ��X��N�7BV��O��!X�2����wvG�R�f�T#�����t�/?���%8�^�W�aT��G�cL�M���I��(J����1~�8�?aT ���]����AS�E��(��*E}� 2��#I/�׍qz��^t�̔���b�Yz4x���t�){ OH��+(E��A&�N�������XT��o��"�XC��'���)}�J�z�p� ��~5�}�^����+�6����w��c��Q�|Lp�d�H��}�(�.|����k��c4^�"�����Z?ȕ ��a<�L�!039C� �Eu�C�F�Ew�ç ;�n?�*o���B�8�bʝ���'#Rqf���M}7����]����s2tcS{�\icTx;�\��7K���P���ʇ Z O-��~��c>"��?�������P��E��O�8��@�8��G��Q�g�a�Վ���󁶠�䧘��_%#r�>�1�z�a��eb��qcPѵ��n���#L��� =��׀t� L�7�`��V���A{�C:�g���e@�w1 Xp3�c3�ġ����p��M"'-�@n4���fG��B3�DJ�8[Jo�ߐ���gK)ƛ��$���� ���8�3�����+���� �����6�ʻ���� ���S�kI�*KZlT _`���?��K����QK�d����B`�s}�>���`��*�>��,*@J�d�oF*����弝��O}�k��s��]��y�ߘ��c1G�V���<=�7��7����6�q�PT��tXԀ�!9*4�4Tހ3XΛex�46���Y��D ����� �BdemDa����\�_l,��G�/���֌7���Y�](�xTt^%�GE�����4�}bT���ڹ�����;Y)���B�Q��u��>J/J �⮶.�XԄ��j�ݳ�+E��d ��r�5�_D�1 ��o�� �B�x�΢�#���<��W�����8���R6�@g�M�.��� dr�D��>(otU��@x=��~v���2� ӣ�d�oBd��3�eO�6�㣷�����ݜ6��6Y��Qz`��S��{���\P�~z m5{J/L��1������<�e�ͅPu�b�]�ϔ���'������f�b� Zpw��c`"��i���BD@:)ִ�:�]��hv�E�w���T�l��P���"Ju�}��وV J��G6��. J/�Qgl߭�e�����@�z�Zev2u�)]կ�����7x���s�M�-<ɯ�c��r�v�����@��$�ޮ}lk���a���'����>x��O\�ZFu>�����ck#��&:��`�$�ai�>2Δ����l���oF[h��lE�ܺ�Πk:)���`�� $[6�����9�����kOw�\|���8}������ބ:��񶐕��I�A1/�=�2[�,�!��.}gN#�u����b��� ~��݊��}34q����d�E��Lc��$��"�[q�U�硬g^��%B �z���r�pJ�ru%v\h1Y�ne`ǥ:g���pQM~�^�Xi� ��`S�:V29.�P���V�?B�k�� AEvw%�_�9C�Q����wKekPؠ�\�;Io d�{ ߞo�c1eP����\� `����E=���@K<�Y���eڼ�J���w����{av�F�'�M�@/J��+9p���|]�����Iw &`��8���&M�hg��[�{��Xj��%��Ӓ�$��(����ʹN���<>�I���RY���K2�NPlL�ɀ)��&e����B+ь����( � �JTx���_?EZ� }@ 6�U���뙢ط�z��dWI�n` D����噥�[��uV��"�G&Ú����2g�}&m��?ċ�"����Om#��������� ��{�ON��"S�X��Ne��ysQ���@Fn��Vg���dX�~nj�]J�<�K]:��FW��b�������62�=��5f����JKw��bf�X�55��~J �%^����:�-�QIE��P��v�nZum� z � ~ə ���� ���ة����;�f��\v���g�8�1��f24;�V���ǔ�)����9���1\��c��v�/'Ƞ�w�������$�4�R-��t���� e�6�/�ġ �̕Ecy�J���u�B���<�W�ַ~�w[B1L۲�-JS΂�{���΃������A��20�c#��@ 0!1@AP"#2Q`$3V�%45a6�FRUq��� ����^7ׅ,$n�������+��F�`��2X'��0vM��p�L=������5��8������u�p~���.�`r�����\���O��,ư�0oS ��_�M�����l���4�kv\JSd���x���SW�<��Ae�IX����������$I���w�:S���y���›R��9�Q[���,�5�;�@]�%���u�@ *ro�lbI �� ��+���%m:�͇ZV�����u�̉����θau<�fc�.����{�4Ա� �Q����*�Sm��8\ujqs]{kN���)qO�y�_*dJ�b�7���yQqI&9�ԌK!�M}�R�;������S�T���1���i[U�ɵz�]��U)V�S6���3$K{�ߊ<�(� E]Զ[ǼENg�����'�\?#)Dkf��J���o��v���'�%ƞ�&K�u�!��b�35LX�Ϸ��63$K�a�;�9>,R��W��3�3� d�JeTYE.Mϧ��-�o�j3+y��y^�c�������VO�9NV\nd�1 ��!͕_)a�v;����թ�M�lWR1��)El��P;��yوÏ�u 3�k�5Pr6<�⒲l�!˞*��u־�n�!�l:����UNW ��%��Chx8vL'��X�@��*��)���̮��ˍ��� ���D-M�+J�U�kvK����+�x8��cY������?�Ԡ��~3mo��|�u@[XeY�C�\Kp�x8�oC�C�&����N�~3-H���� ��MX�s�u<`���~"WL��$8ξ��3���a�)|:@�m�\���^�`�@ҷ)�5p+��6���p�%i)P M���ngc�����#0Aruz���RL+xSS?���ʮ}()#�t��mˇ!��0}}y����<�e� �-ή�Ԩ��X������ MF���ԙ~l L.3���}�V뽺�v�����멬��Nl�)�2����^�Iq��a��M��qG��T�����c3#������3U�Ǎ���}��לS�|qa��ڃ�+���-��2�f����/��bz��ڐ�� �ݼ[2�ç����k�X�2�* �Z�d���J�G����M*9W���s{��w���T��x��y,�in�O�v��]���n����P�$�JB@=4�OTI�n��e�22a\����q�d���%�$��(���:���: /*�K[PR�fr\nڙdN���F�n�$�4�[�� U�zƶ����� �mʋ���,�ao�u 3�z� �x��Kn����\[��VFmbE;�_U��&V�Gg�]L�۪&#n%�$ɯ�dG���D�TI=�%+AB�Ru#��b4�1�»x�cs�YzڙJG��f��Il��d�eF'T� iA��T���uC�$����Y��H?����[!G`}���ͪ� �纤Hv\������j�Ex�K���!���OiƸ�Yj�+u-<���'q����uN�*�r\��+�]���<�wOZ.fp�ێ��,-*)V?j-kÊ#�`�r��dV����(�ݽBk�����G�ƛk�QmUڗe��Z���f}|����8�8��a���i��3'J�����~G_�^���d�8w������ R�`(�~�.��u���l�s+g�bv���W���lGc}��u���afE~1�Ue������Z�0�8�=e�� f@/�jqEKQQ�J��oN��J���W5~M>$6�Lt�;$ʳ{���^��6�{����v6���ķܰg�V�cnn �~z�x�«�,2�u�?cE+Ș�H؎�%�Za�)���X>uW�Tz�Nyo����s���FQƤ��$��*�&�LLXL)�1�" L��eO��ɟ�9=���:t��Z���c��Ž���Y?�ӭV�wv�~,Y��r�ۗ�|�y��GaF�����C�����.�+� ���v1���fήJ�����]�S��T��B��n5sW}y�$��~z�'�c ��8 ��� ,! �p��VN�S��N�N�q��y8z˱�A��4��*��'������2n<�s���^ǧ˭P�Jޮɏ�U�G�L�J�*#��<�V��t7�8����TĜ>��i}K%,���)[��z�21z ?�N�i�n1?T�I�R#��m-�����������������1����lA�`��fT5+��ܐ�c�q՝��ʐ��,���3�f2U�եmab��#ŠdQ�y>\��)�SLY����w#��.���ʑ�f��� ,"+�w�~�N�'�c�O�3F�������N<���)j��&��,-� �љ���֊�_�zS���TǦ����w�>��?�������n��U仆�V���e�����0���$�C�d���rP �m�׈e�Xm�Vu� �L��.�bֹ��� �[Դaզ���*��\y�8�Է:�Ez\�0�Kq�C b��̘��cө���Q��=0Y��s�N��S.���3.���O�o:���#���v7�[#߫ ��5�܎�L���Er4���9n��COWlG�^��0k�%<���ZB���aB_���������'=��{i�v�l�$�uC���mƎҝ{�c㱼�y]���W�i ��ߧc��m�H� m�"�"�����;Y�ߝ�Z�Ǔ�����:S#��|}�y�,/k�Ld� TA�(�AI$+I3��;Y*���Z��}|��ӧO��d�v��..#:n��f>�>���ȶI�TX��� 8��y����"d�R�|�)0���=���n4��6ⲑ�+��r<�O�܂~zh�z����7ܓ�HH�Ga롏���nCo�>������a ���~]���R���̲c?�6(�q�;5%� |�uj�~z8R=X��I�V=�|{v�Gj\gc��q����z�؋%M�ߍ����1y��#��@f^���^�>N�����#x#۹��6�Y~�?�dfPO��{��P�4��V��u1E1J �*|���%���JN��`eWu�zk M6���q t[�� ��g�G���v��WIG��u_ft����5�j�"�Y�:T��ɐ���*�;� e5���4����q$C��2d�}���� _S�L#m�Yp��O�.�C�;��c����Hi#֩%+) �Ӎ��ƲV���SYź��g |���tj��3�8���r|���V��1#;.SQ�A[���S������#���`n�+���$��$I �P\[�@�s��(�ED�z���P��])8�G#��0B��[ى��X�II�q<��9�~[Z멜�Z�⊔IWU&A>�P~�#��dp<�?����7���c��'~���5 ��+$���lx@�M�dm��n<=e�dyX��?{�|Aef ,|n3�<~z�ƃ�uۧ�����P��Y,�ӥQ�*g�#먙R�\���;T��i,��[9Qi歉����c>]9�� ��"�c��P�� �Md?٥��If�ت�u��k��/����F��9�c*9��Ǎ:�ØF���z�n*�@|I�ށ9����N3{'��[�'ͬ�Ҳ4��#}��!�V� Fu��,�,mTIk���v C�7v���B�6k�T9��1�*l� '~��ƞF��lU��'�M ����][ΩũJ_�{�i�I�n��$���L�� j��O�dx�����kza۪��#�E��Cl����x˘�o�����V���ɞ�ljr��)�/,�߬h�L��#��^��L�ф�,íMƁe�̩�NB�L�����iL����q�}��(��q��6IçJ$�W�E$��:������=#����(�K�B����zђ <��K(�N�۫K�w��^O{!����)�H���>x�������lx�?>Պ�+�>�W���,Ly!_�D���Ō�l���Q�!�[ �S����J��1��Ɛ�Y}��b,+�Lo�x�ɓ)����=�y�oh�@�꥟/��I��ѭ=��P�y9��� �ۍYӘ�e+�p�Jnϱ?V\SO%�(�t� ���=?MR�[Ș�����d�/ ��n�l��B�7j� ��!�;ӥ�/�[-���A�>�dN�sLj ��,ɪv��=1c�.SQ�O3�U���ƀ�ܽ�E����������̻��9G�ϷD�7(�}��Ävӌ\�y�_0[w ���<΍>����a_��[0+�L��F.�޺��f�>oN�T����q;���y\��bՃ��y�jH�<|q-eɏ�_?_9+P���Hp$�����[ux�K w�Mw��N�ی'$Y2�=��q���KB��P��~������Yul:�[<����F1�2�O���5=d����]Y�sw:���Ϯ���E��j,_Q��X��z`H1,#II ��d�wr��P˂@�ZJV����y$�\y�{}��^~���[:N����ߌ�U�������O��d�����ؾe��${p>G��3c���Ė�lʌ�� ת��[��`ϱ�-W����dg�I��ig2��� ��}s ��ؤ(%#sS@���~���3�X�nRG�~\jc3�v��ӍL��M[JB�T��s3}��j�Nʖ��W����;7��ç?=X�F=-�=����q�ߚ���#���='�c��7���ڑW�I(O+=:uxq�������������e2�zi+�kuG�R��������0�&e�n���iT^J����~\jy���p'dtG��s����O��3����9* �b#Ɋ�� p������[Bws�T�>d4�ۧs���nv�n���U���_�~,�v����ƜJ1��s�� �QIz��)�(lv8M���U=�;����56��G���s#�K���MP�=��LvyGd��}�VwWBF�'�à �?MH�U�g2�� ����!�p�7Q��j��ڴ����=��j�u��� Jn�A s���uM������e��Ɔ�Ҕ�!)'��8Ϣ�ٔ��ޝ(��Vp���צ֖d=�IC�J�Ǡ{q������kԭ�߸���i��@K����u�|�p=..�*+����x�����z[Aqġ#s2a�Ɗ���RR�)*HRsi�~�a &f��M��P����-K�L@��Z��Xy�'x�{}��Zm+���:�)�) IJ�-i�u���� ���ܒH��'�L(7�y�GӜq���� j��� 6ߌg1�g�o���,kر���tY�?W,���p���e���f�OQS��!K�۟cҒA�|ս�j�>��=⬒��˧L[�� �߿2JaB~R��u�:��Q�] �0H~���]�7��Ƽ�I���(}��cq '�ήET���q�?f�ab���ӥvr� �)o��-Q��_'����ᴎo��K������;��V���o��%���~OK ����*��b�f:���-ťIR��`B�5!RB@���ï�� �u �̯e\�_U�_������� g�ES��3�������QT��a����x����U<~�c?�*�#]�MW,[8O�a�x��]�1bC|踤�P��lw5V%�)�{t�<��d��5���0i�XSU��m:��Z�┵�i�"��1�^B�-��P�hJ��&)O��*�D��c�W��vM��)����}���P��ܗ-q����\mmζZ-l@�}��a��E�6��F�@��&Sg@���ݚ�M����� ȹ 4����#p�\H����dYDo�H���"��\��..R�B�H�z_�/5˘����6��KhJR��P�mƶi�m���3�,#c�co��q�a)*Pt����R�m�k�7x�D�E�\Y�閣_X�<���~�)���c[[�BP����6�Yq���S��0����%_����;��Àv�~�| VS؇ ��'O0��F0��\���U�-�d@�����7�SJ*z��3n��y��P����O���������m�~�P�3|Y��ʉr#�C�<�G~�.,! ���bqx���h~0=��!ǫ�jy����l�O,�[B��~��|9��ٱ����Xly�#�i�B��g%�S��������tˋ���e���ې��\[d�t)��.+u�|1 ������#�~Oj����hS�%��i.�~X���I�H�m��0n���c�1uE�q��cF�RF�o���7� �O�ꮧ� ���ۛ{��ʛi5�rw?׌#Qn�TW��~?y$��m\�\o����%W� ?=>S�N@�� �Ʈ���R����N�)�r"C�:��:����� �����#��qb��Y�. �6[��2K����2u�Ǧ�HYR��Q�MV��� �G�$��Q+.>�����nNH��q�^��� ����q��mM��V��D�+�-�#*�U�̒ ���p욳��u:�������IB���m���PV@O���r[b= �� ��1U�E��_Nm�yKbN�O���U�}�the�`�|6֮P>�\2�P�V���I�D�i�P�O;�9�r�mAHG�W�S]��J*�_�G��+kP�2����Ka�Z���H�'K�x�W�MZ%�O�YD�Rc+o��?�q��Ghm��d�S�oh�\�D�|:W������UA�Qc yT�q������~^�H��/��#p�CZ���T�I�1�ӏT����4��"�ČZ�����}��`w�#�*,ʹ�� ��0�i��課�Om�*�da��^gJ݅{���l�e9uF#T�ֲ��̲�ٞC"�q���ߍ ոޑ�o#�XZTp����@ o�8��(jd��xw�]�,f���`~�|,s��^����f�1���t��|��m�򸄭/ctr��5s��7�9Q�4�H1꠲BB@l9@���C�����+�wp�xu�£Yc�9��?`@#�o�mH�s2��)�=��2�.�l����jg�9$�Y�S�%*L������R�Y������7Z���,*=�䷘$�������arm�o�ϰ���UW.|�r�uf����IGw�t����Zwo��~5 ��YյhO+=8fF�)�W�7�L9lM�̘·Y���֘YLf�큹�pRF���99.A �"wz��=E\Z���'a� 2��Ǚ�#;�'}�G���*��l��^"q��+2FQ� hj��kŦ��${���ޮ-�T�٭cf�|�3#~�RJ����t��$b�(R��(����r���dx� >U b�&9,>���%E\� Ά�e�$��'�q't��*�א���ެ�b��-|d���SB�O�O��$�R+�H�)�܎�K��1m`;�J�2�Y~9��O�g8=vqD`K[�F)k�[���1m޼c��n���]s�k�z$@��)!I �x՝"v��9=�ZA=`Ɠi �:�E��)`7��vI��}d�YI�_ �o�:ob���o ���3Q��&D&�2=�� �Ά��;>�h����y.*ⅥS������Ӭ�+q&����j|UƧ����}���J0��WW< ۋS�)jQR�j���Ư��rN)�Gű�4Ѷ(�S)Ǣ�8��i��W52���No˓� ۍ%�5brOn�L�;�n��\G����=�^U�dI���8$�&���h��'���+�(������cȁ߫k�l��S^���cƗjԌE�ꭔ��gF���Ȓ��@���}O���*;e�v�WV���YJ\�]X'5��ղ�k�F��b 6R�o՜m��i N�i����>J����?��lPm�U��}>_Z&�KK��q�r��I�D�Չ~�q�3fL�:S�e>���E���-G���{L�6p�e,8��������QI��h��a�Xa��U�A'���ʂ���s�+טIjP�-��y�8ۈZ?J$��W�P� ��R�s�]��|�l(�ԓ��sƊi��o(��S0��Y� 8�T97.�����WiL��c�~�dxc�E|�2!�X�K�Ƙਫ਼�$((�6�~|d9u+�qd�^3�89��Y�6L�.I�����?���iI�q���9�)O/뚅����O���X��X�V��ZF[�یgQ�L��K1���RҖr@v�#��X�l��F���Нy�S�8�7�kF!A��sM���^rkp�jP�DyS$N���q��nxҍ!U�f�!eh�i�2�m���`�Y�I�9r�6� �TF���C}/�y�^���Η���5d�'��9A-��J��>{�_l+�`��A���[�'��յ�ϛ#w:݅�%��X�}�&�PSt�Q�"�-��\縵�/����$Ɨh�Xb�*�y��BS����;W�ջ_mc�����vt?2}1�;qS�d�d~u:2k5�2�R�~�z+|HE!)�Ǟl��7`��0�<�,�2*���Hl-��x�^����'_TV�gZA�'j� ^�2Ϊ��N7t�����?w�� �x1��f��Iz�C-Ȗ��K�^q�;���-W�DvT�7��8�Z�������� hK�(P:��Q- �8�n�Z���܃e貾�<�1�YT<�,�����"�6{/ �?�͟��|1�:�#g��W�>$����d��J��d�B��=��jf[��%rE^��il:��B���x���Sּ�1հ��,�=��*�7 fcG��#q� �eh?��2�7�����,�!7x��6�n�LC�4x��},Geǝ�tC.��vS �F�43��zz\��;QYC,6����~;RYS/6���|2���5���v��T��i����������mlv��������&� �nRh^ejR�LG�f���? �ۉҬܦƩ��|��Ȱ����>3����!v��i�ʯ�>�v��オ�X3e���_1z�Kȗ\<������!�8���V��]��?b�k41�Re��T�q��mz��TiOʦ�Z��Xq���L������q"+���2ۨ��8}�&N7XU7Ap�d�X��~�׿��&4e�o�F��� �H����O���č�c�� 懴�6���͉��+)��v;j��ݷ�� �UV�� i��� j���Y9GdÒJ1��詞�����V?h��l����l�cGs�ځ�������y�Ac�����\V3�? �� ܙg�>qH�S,�E�W�[�㺨�uch�⍸�O�}���a��>�q�6�n6����N6�q������N ! 1AQaq�0@����"2BRb�#Pr���3C`��Scst���$4D���%Td�� ?���N����a��3��m���C���w��������xA�m�q�m���m������$����4n淿t'��C"w��zU=D�\R+w�p+Y�T�&�պ@��ƃ��3ޯ?�Aﶂ��aŘ���@-�����Q�=���9D��ռ�ѻ@��M�V��P��܅�G5�f�Y<�u=,EC)�<�Fy'�"�&�չ�X~f��l�KԆV��?�� �W�N����=(� �;���{�r����ٌ�Y���h{�١������jW����P���Tc�����X�K�r��}���w�R��%��?���E��m�� �Y�q|����\lEE4���r���}�lsI�Y������f�$�=�d�yO����p�����yBj8jU�o�/�S��?�U��*������ˍ�0������u�q�m [�?f����a�� )Q�>����6#������� ?����0UQ����,IX���(6ڵ[�DI�MNލ�c&���υ�j\��X�R|,4��� j������T�hA�e��^���d���b<����n�� �즇�=!���3�^�`j�h�ȓr��jẕ�c�,ٞX����-����a�ﶔ���#�$��]w�O��Ӫ�1y%��L�Y<�wg#�ǝ�̗`�x�xa�t�w��»1���o7o5��>�m뭛C���Uƃߜ}�C���y1Xνm�F8�jI���]����H���ۺиE@I�i;r�8ӭ����V�F�Շ| ��&?�3|x�B�MuS�Ge�=Ӕ�#BE5G�����Y!z��_e��q�р/W>|-�Ci߇�t�1ޯќd�R3�u��g�=0 5��[?�#͏��q�cf���H��{ ?u�=?�?ǯ���}Z��z���hmΔ�BFTW�����<�q�(v� ��!��z���iW]*�J�V�z��gX֧A�q�&��/w���u�gYӘa���; �i=����g:��?2�dž6�ى�k�4�>�Pxs����}������G�9��3 ���)gG�R<>r h�$��'nc�h�P��Bj��J�ҧH� -��N1���N��?��~��}-q!=��_2hc�M��l�vY%UE�@|�v����M2�.Y[|y�"Eï��K�ZF,�ɯ?,q�?v�M 80jx�"�;�9vk�����+ ֧�� �ȺU��?�%�vcV��mA�6��Qg^M����A}�3�nl� QRN�l8�kkn�'�����(��M�7m9و�q���%ޟ���*h$Zk"��$�9��: �?U8�Sl��,,|ɒ��xH(ѷ����Gn�/Q�4�P��G�%��Ա8�N��!� �&�7�;���eKM7�4��9R/%����l�c>�x;������>��C�:�����t��h?aKX�bhe�ᜋ^�$�Iհ �hr7%F$�E��Fd���t��5���+�(M6�t����Ü�UU|zW�=a�Ts�Tg������dqP�Q����b'�m���1{|Y����X�N��b �P~��F^F:����k6�"�j!�� �I�r�`��1&�-$�Bevk:y���#yw��I0��x��=D�4��tU���P�ZH��ڠ底taP��6����b>�xa����Q�#� WeF��ŮNj�p�J* mQ�N����*I�-*�ȩ�F�g�3 �5��V�ʊ�ɮ�a��5F���O@{���NX��?����H�]3��1�Ri_u��������ѕ�� ����0��� F��~��:60�p�͈�S��qX#a�5>���`�o&+�<2�D����: �������ڝ�$�nP���*)�N�|y�Ej�F�5ټ�e���ihy�Z �>���k�bH�a�v��h�-#���!�Po=@k̆IEN��@��}Ll?j�O������߭�ʞ���Q|A07x���wt!xf���I2?Z��<ץ�T���cU�j��]��陎Ltl �}5�ϓ��$�,��O�mˊ�;�@O��jE��j(�ا,��LX���LO���Ц�90�O �.����a��nA���7������j4 ��W��_ٓ���zW�jcB������y՗+EM�)d���N�g6�y1_x��p�$Lv:��9�"z��p���ʙ$��^��JԼ*�ϭ����o���=x�Lj�6�J��u82�A�H�3$�ٕ@�=Vv�]�'�qEz�;I˼��)��=��ɯ���x �/�W(V���p�����$ �m�������u�����񶤑Oqˎ�T����r��㠚x�sr�GC��byp�G��1ߠ�w e�8�$⿄����/�M{*}��W�]˷.�CK\�ުx���/$�WPw���r� |i���&�}�{�X� �>��$-��l���?-z���g����lΆ���(F���h�vS*���b���߲ڡn,|)mrH[���a�3�ר�[1��3o_�U�3�TC�$��(�=�)0�kgP���� ��u�^=��4 �WYCҸ:��vQ�ר�X�à��tk�m,�t*��^�,�}D*� �"(�I��9R����>`�`��[~Q]�#af��i6l��8���6�:,s�s�N6�j"�A4���IuQ��6E,�GnH��zS�HO�uk�5$�I�4��ؤ�Q9�@��C����wp�BGv[]�u�Ov���0I4���\��y�����Q�Ѹ��~>Z��8�T��a��q�ޣ;z��a���/��S��I:�ܫ_�|������>=Z����8:�S��U�I�J��"IY���8%b8���H��:�QO�6�;7�I�S��J��ҌAά3��>c���E+&jf$eC+�z�;��V����� �r���ʺ������my�e���aQ�f&��6�ND��.:��NT�vm�<- u���ǝ\MvZY�N�NT��-A�>jr!S��n�O 1�3�Ns�%�3D@���`������ܟ 1�^c<���� �a�ɽ�̲�Xë#�w�|y�cW�=�9I*H8�p�^(4���՗�k��arOcW�tO�\�ƍR��8����'�K���I�Q�����?5�>[�}��yU�ײ -h��=��% q�ThG�2�)���"ו3]�!kB��*p�FDl�A���,�eEi�H�f�Ps�����5�H:�Փ~�H�0Dت�D�I����h�F3�������c��2���E��9�H��5�zԑ�ʚ�i�X�=:m�xg�hd(�v����׊�9iS��O��d@0ڽ���:�p�5�h-��t�&���X�q�ӕ,��ie�|���7A�2���O%P��E��htj��Y1��w�Ѓ!����  ���� ࢽ��My�7�\�a�@�ţ�J �4�Ȼ�F�@o�̒?4�wx��)��]�P��~�����u�����5�����7X ��9��^ܩ�U;Iꭆ 5 �������eK2�7(�{|��Y׎ �V��\"���Z�1� Z�����}��(�Ǝ"�1S���_�vE30>���p;� ΝD��%x�W�?W?v����o�^V�i�d��r[��/&>�~`�9Wh��y�;���R��� ;;ɮT��?����r$�g1�K����A��C��c��K��l:�'��3 c�ﳯ*"t8�~l��)���m��+U,z��`(�>yJ�?����h>��]��v��ЍG*�{`��;y]��I�T� ;c��NU�fo¾h���/$���|NS���1�S�"�H��V���T���4��uhǜ�]�v;���5�͠x��'C\�SBpl���h}�N����� A�Bx���%��ޭ�l��/����T��w�ʽ]D�=����K���ž�r㻠l4�S�O?=�k �M:� ��c�C�a�#ha���)�ѐxc�s���gP�iG��{+���x���Q���I= �� z��ԫ+ �8"�k�ñ�j=|����c ��y��CF��/��*9ж�h{ �?4�o� ��k�m�Q�N�x��;�Y��4膚�a�w?�6�>e]�����Q�r�:����g�,i"�����ԩA�*M�<�G��b�if��l^M��5� �Ҩ�{����6J��ZJ�����P�*�����Y���ݛu�_4�9�I8�7���������,^ToR���m4�H��?�N�S�ѕw��/S��甍�@�9H�S�T��t�ƻ���ʒU��*{Xs�@����f�����֒Li�K{H�w^���������Ϥm�tq���s� ���ք��f:��o~s��g�r��ט� �S�ѱC�e]�x���a��) ���(b-$(�j>�7q�B?ӕ�F��hV25r[7 Y� }L�R��}����*sg+��x�r�2�U=�*'WS��ZDW]�WǞ�<��叓���{�$�9Ou4��y�90-�1�'*D`�c�^o?(�9��u���ݐ��'PI&� f�Jݮ�������:wS����jfP1F:X �H�9dԯ���˝[�_54 �}*;@�ܨ�� ð�yn�T���?�ןd�#���4rG�ͨ��H�1�|-#���Mr�S3��G�3�����)�.᧏3v�z֑��r����$G"�`j �1t��x0<Ɔ�Wh6�y�6��,œ�Ga��gA����y��b��)��h�D��ß�_�m��ü �gG;��e�v��ݝ�nQ� ��C����-�*��o���y�a��M��I�>�<���]obD��"�:���G�A��-\%LT�8���c�)��+y76���o�Q�#*{�(F�⽕�y����=���rW�\p���۩�c���A���^e6��K������ʐ�cVf5$�'->���ՉN"���F�"�UQ@�f��Gb~��#�&�M=��8�ט�JNu9��D��[̤�s�o�~������ G��9T�tW^g5y$b��Y'��س�Ǵ�=��U-2 #�MC�t(�i� �lj�@Q 5�̣i�*�O����s�x�K�f��}\��M{E�V�{�υ��Ƈ�����);�H����I��fe�Lȣr�2��>��W�I�Ȃ6������i��k�� �5�YOxȺ����>��Y�f5'��|��H+��98pj�n�.O�y�������jY��~��i�w'������l�;�s�2��Y��:'lg�ꥴ)o#'Sa�a�K��Z� �m��}�`169�n���"���x��I ��*+� }F<��cГ���F�P�������ֹ*�PqX�x۩��,� ��N�� �4<-����%����:��7����W���u�`����� $�?�I��&����o��o��`v�>��P��"��l���4��5'�Z�gE���8���?��[�X�7(��.Q�-��*���ތL@̲����v��.5���[��=�t\+�CNܛ��,g�SQnH����}*F�G16���&:�t��4ُ"A��̣��$�b �|����#rs��a�����T�� ]�<�j��BS�('$�ɻ� �wP;�/�n��?�ݜ��x�F��yUn�~mL*-�������Xf�wd^�a�}��f�,=t�׵i�.2/wpN�Ep8�OР���•��R�FJ� 55TZ��T �ɭ�<��]��/�0�r�@�f��V��V����Nz�G��^���7hZi����k��3�,kN�e|�vg�1{9]_i��X5y7� 8e]�U����'�-2,���e"����]ot�I��Y_��n�(JҼ��1�O ]bXc���Nu�No��pS���Q_���_�?i�~�x h5d'�(qw52] ��'ޤ�q��o1�R!���`ywy�A4u���h<קy���\[~�4�\ X�Wt/� 6�����n�F�a8��f���z �3$�t(���q��q�x��^�XWeN'p<-v�!�{�(>ӽDP7��ո0�y)�e$ٕv�Ih'Q�EA�m*�H��RI��=:��� ���4牢) �%_iN�ݧ�l]� �Nt���G��H�L��� ɱ�g<���1V�,�J~�ٹ�"K��Q�� 9�HS�9�?@��k����r�;we݁�]I�!{ �@�G�[�"��`���J:�n]�{�cA�E����V��ʆ���#��U9�6����j�#Y�m\��q�e4h�B�7��C�������d<�?J����1g:ٳ���=Y���D�p�ц� ׈ǔ��1�]26؜oS�'��9�V�FVu�P�h�9�xc�oq�X��p�o�5��Ա5$�9W�V(�[Ak�aY錎qf;�'�[�|���b�6�Ck��)��#a#a˙��8���=äh�4��2��C��4tm^ �n'c���]GQ$[Wҿ��i���vN�{Fu ��1�gx��1┷���N�m��{j-,��x�� Ūm�ЧS�[�s���Gna���䑴�� x�p 8<������97�Q���ϴ�v�aϚG��Rt�Һ׈�f^\r��WH�JU�7Z���y)�vg=����n��4�_)y��D'y�6�]�c�5̪�\� �PF�k����&�c;��cq�$~T�7j ���nç]�<�g ":�to�t}�159�<�/�8������m�b�K#g'I'.W�����6��I/��>v��\�MN��g���m�A�yQL�4u�Lj�j9��#44�t��l^�}L����n��R��!��t��±]��r��h6ٍ>�yҏ�N��fU�� ���� Fm@�8}�/u��jb9������he:A�y�ծw��GpΧh�5����l}�3p468��)U��d��c����;Us/�֔�YX�1�O2��uq�s��`hwg�r~�{ R��mhN��؎*q 42�*th��>�#���E����#��Hv�O����q�}�����6�e��\�,Wk�#���X��b>��p}�դ��3���T5��†��6��[��@�P�y*n��|'f�֧>�lư΂�̺����SU�'*�q�p�_S�����M�� '��c�6�����m�� ySʨ;M��r���Ƌ�m�Kxo,���Gm�P��A�G�:��i��w�9�}M(�^�V��$ǒ�ѽ�9���|���� �a����J�SQ�a���r�B;����}���ٻ֢�2�%U���c�#�g���N�a�ݕ�'�v�[�OY'��3L�3�;,p�]@�S��{ls��X�'���c�jw�k'a�.��}�}&�� �dP�*�bK=ɍ!����;3n�gΊU�ߴmt�'*{,=SzfD� A��ko~�G�aoq�_mi}#�m�������P�Xhύ����mxǍ�΂���巿zf��Q���c���|kc�����?���W��Y�$���_Lv����l߶��c���`?����l�j�ݲˏ!V��6����U�Ђ(A���4y)H���p�Z_�x��>���e��R��$�/�`^'3qˏ�-&Q�=?��CFVR �D�fV�9��{�8g�������n�h�(P"��6�[�D���< E�����~0<@�`�G�6����Hг�cc�� �c�K.5��D��d�B���`?�XQ��2��ٿyqo&+�1^� DW�0�ꊩ���G�#��Q�nL3��c���������/��x ��1�1[y�x�პCW��C�c�UĨ80�m�e�4.{�m��u���I=��f�����0QRls9���f���������9���~f�����Ǩ��a�"@�8���ȁ�Q����#c�ic������G��$���G���r/$W�(��W���V�"��m�7�[m�A�m����bo��D� j����۳� l���^�k�h׽����� ��#� iXn�v��eT�k�a�^Y�4�BN��ĕ��0 !01@Q"2AaPq3BR������?���@4�Q�����T3,���㺠�W�[=JK�Ϟ���2�r^7��vc�:�9 �E�ߴ�w�S#d���Ix��u��:��Hp��9E!�� V 2;73|F��9Y���*ʬ�F��D����u&���y؟��^EA��A��(ɩ���^��GV:ݜDy�`��Jr29ܾ�㝉��[���E;Fzx��YG��U�e�Y�C���� ����v-tx����I�sם�Ę�q��Eb�+P\ :>�i�C'�;�����k|z�رn�y]�#ǿb��Q��������w�����(�r|ӹs��[�D��2v-%��@;�8<a���[\o[ϧw��I!��*0�krs)�[�J9^��ʜ��p1)� "��/_>��o��<1����A�E�y^�C��`�x1'ܣn�p��s`l���fQ��):�l����b>�Me�jH^?�kl3(�z:���1ŠK&?Q�~�{�ٺ�h�y���/�[��V�|6��}�KbX����mn[-��7�5q�94�������dm���c^���h� X��5��<�eޘ>G���-�}�دB�ޟ� ��|�rt�M��V+�]�c?�-#ڛ��^ǂ}���Lkr���O��u�>�-D�ry� D?:ޞ�U��ǜ�7�V��?瓮�"�#���r��չģVR;�n���/_� ؉v�ݶe5d�b9��/O��009�G���5n�W����JpA�*�r9�>�1��.[t���s�F���nQ� V 77R�]�ɫ8����_0<՜�IF�u(v��4��F�k�3��E)��N:��yڮe��P�`�1}�$WS��J�SQ�N�j�ٺ��޵�#l���ј(�5=��5�lǏmoW�v-�1����v,W�mn��߀$x�<����v�j(����c]��@#��1������Ǔ���o'��u+����;G�#�޸��v-lη��/(`i⣍Pm^���ԯ̾9Z��F��������n��1��� ��]�[��)�'������:�֪�W��FC����� �B9،!?���]��V��A�Վ�M��b�w��G F>_DȬ0¤�#�QR�[V��kz���m�w�"��9ZG�7'[��=�Q����j8R?�zf�\a�=��O�U����*oB�A�|G���2�54 �p��.w7� �� ��&������ξxGHp� B%��$g�����t�Џ򤵍z���HN�u�Я�-�'4��0��;_��3 !01"@AQa2Pq#3BR������?��ʩca��en��^��8���<�u#��m*08r��y�N"�<�Ѳ0��@\�p��� �����Kv�D��J8�Fҽ� �f�Y��-m�ybX�NP����}�!*8t(�OqѢ��Q�wW�K��ZD��Δ^e��!� ��B�K��p~�����e*l}z#9ң�k���q#�Ft�o��S�R����-�w�!�S���Ӥß|M�l޶V��!eˈ�8Y���c�ЮM2��tk���� ������J�fS����Ö*i/2�����n]�k�\���|4yX�8��U�P.���Ы[���l��@"�t�<������5�lF���vU�����W��W��;�b�cД^6[#7@vU�xgZv��F�6��Q,K�v��� �+Ъ��n��Ǣ��Ft���8��0��c�@�!�Zq s�v�t�;#](B��-�nῃ~���3g������5�J�%���O������n�kB�ĺ�.r��+���#�N$?�q�/�s�6��p��a����a��J/��M�8��6�ܰ"�*������ɗud"\w���aT(����[��F��U՛����RT�b���n�*��6���O��SJ�.�ij<�v�MT��R\c��5l�sZB>F��<7�;EA��{��E���Ö��1U/�#��d1�a�n.1ě����0�ʾR�h��|�R��Ao�3�m3 ��%�� ���28Q� ��y��φ���H�To�7�lW>����#i`�q���c����a��� �m,B�-j����݋�'mR1Ήt�>��V��p���s�0IbI�C.���1R�ea�����]H�6����������4B>��o��](��$B���m�����a�!=��?�B� K�Ǿ+�Ծ"�n���K��*��+��[T#�{E�J�S����Q�����s�5�:�U�\wĐ�f�3����܆&�)����I���Ԇw��E T�lrTf6Q|R�h:��[K�� �z��c֧�G�C��%\��_�a�84��HcO�bi��ؖV��7H �)*ģK~Xhչ0��4?�0��� �E<���}3���#���u�?�� ��|g�S�6ꊤ�|�I#Hڛ� �ա��w�X��9��7���Ŀ%�SL��y6č��|�F�a 8���b��$�sק�h���b9RAu7�˨p�Č�_\*w��묦��F ����4D~�f����|(�"m���NK��i�S�>�$d7SlA��/�²����SL��|6N�}���S�˯���g��]6��; �#�.��<���q'Q�1|KQ$�����񛩶"�$r�b:���N8�w@��8$�� �AjfG|~�9F ���Y��ʺ��Bwؒ������M:I岎�G��`s�YV5����6��A �b:�W���G�q%l�����F��H���7�������Fsv7��k�� 403WebShell
403Webshell
Server IP : 172.67.215.126  /  Your IP : 172.69.214.108
Web Server : Apache/2.4.52 (Ubuntu)
System : Linux ip-172-31-19-221 6.8.0-1029-aws #31~22.04.1-Ubuntu SMP Thu Apr 24 21:16:18 UTC 2025 x86_64
User : www-data ( 33)
PHP Version : 8.1.28
Disable Function : NONE
MySQL : OFF  |  cURL : ON  |  WGET : ON  |  Perl : ON  |  Python : OFF  |  Sudo : ON  |  Pkexec : ON
Directory :  /efsdata/scitechnol.com/httpdocs/submission/uploads/

Upload File :
current_dir [ Writeable ] document_root [ Writeable ]

 

Command :


[ Back ]     

Current File : /efsdata/scitechnol.com/httpdocs/submission/uploads/159-0-Manuscript-11-Nov-2012.doc
��ࡱ�>��	�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������[�	�R�>tbjbj����Bxΐΐ�-
��������
�
���������8K�/$�V�S:�����H
�� �HVJVJVJVJVJVJV$�Y�S\PnV!�m!��m!m!nV����4�V�(�(�(m!�����HV�(m!HV�(�(��KPM�����pV�R�{�'&��L"4V�V0�V�L��\'��\DPMPM��\��R8m!m!�(m!m!m!m!m!nVnV�'�m!m!m!�Vm!m!m!m!���������������������������������������������������������������������\m!m!m!m!m!m!m!m!m!�
�:	Case report

Subjective tinnitus as first complain in patient with temporal bone cancer metastasized from lungs

Jing Zhang1, Hongtian Wang1, Jingjie Jia1 ,Yueyong Xiao2, Huaiyin Shi3,Weiyan Yang1

1 Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, 
2 Department of Radiology,
3 Department of Pathology, 
Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853,China
Correspondence: Dr Hongtian Wang, Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Chinese PLA General Hospital, 28 Fuxing Road, Beijing 100853,China.
E-mail: HYPERLINK "mailto:wht301@263.net"whtHYPERLINK "mailto:wht301@263.net"301@263.net

Abstract
Temporal bone cancer metastasized from lungs is very rare disease and subjective tinnitus as first symptom in these patients is much rarer. Here we report a case who is a 42-year-old male with subjective tinnitus for three months. He had no any symptom about pulmonary diseases. His pure tone audiometry indexed moderate conductive deafness in left ear and air-bone gap was 21.3 dB HL. HRCT temporal bone scanning indicated hyperdensitive shadows in the left epitympanic cavity, sinus tympani, mastoid cavity. The patient was highly suspected of chronic otitis media with cholesteatoma and suggested to take an operation. However, the preoperative chest x-ray film displayed densely lesions scattered widely in both lungs just as millet seeds. HRCT lung scanning confirmed the lungs lesions and indicated lung cancer. In order to find the correlation between temporal bone lesion and pulmonary lesions, a CT-guided trans-mastoid acupuncture biopsy and immunohistochemical study were carried out. Pathological result confirmed that temporal bone cancer metastasized from lungs. The patient took a serial chemotherapy immediately and he got much better in tinnitus after three months treatment. His hearing level recovered to the former condition and the shadows in mastoid cavity disappered. But he successively developed multiple bone metastasis in the 9th month and cerebral metastasis in the 18th month. Multiple organ failure resulted in death in the 2.5th year. 

Key words: Subjective tinnitus; pulmonary cancer; temporal bone 
metastasis

INTRODUCTION
The incidence of tinnitus is very high. Subjective tinnitus has various causes and the primary diseases sometimes are neglected. Here we provide a case, who suffered from tinnitus and finally was diagnosed temporal bone cancer metastasized from lungs. Although the diagnosis of temporal bone cancer is not difficult, cancer metastasized from other organs sometimes are misdiagnosed. Of multi-examinations, trans-mastoid acupuncture biopsy and immunohistochemical study are critical. Temporal bone metastasis is rare, which metastasized from distant organs is much rarer1. We reported this rare case so as to improving diagnosis and therapeutic efficacy.

CASE REPORT
A 42-year-old male presented to our hospital with the complaints of serious tinnitus in left ear and upset for 3 months. The tinnitus was subjective, monotonous and continuous like dcicada's song. Tinnitus caused him upset and anxiety. He often had continuous dull headache and had no other symptoms such as obviously hearing defect, dizziness, cough and expectoration. The patient had otorrhea 30 years ago but he was uncertain which side ear. 
The patient appeared in good condition and his tympanic membranes were intact with clear landmarks. Weber�s test with tuning fork (C256) at middle forhead indicated sound deviated to left ear. Rinne�s test in left ear was negative and right ear positive. 
Pure tone audiometry showed moderate conductive deafness in left ear. The average auditory threshold of speech frequency (0.5, 1, 2, 3 kHz) was 43.7 dB HL and air-bone gap was 21.3 dB HL. Tympanograms showed type B in left ear and type A in right ear. HRCT temporal bone scanning indicated hyperdensitive shadows in the left epitympanic cavity, sinus tympani and mastoid cavity with moth-eaten bone destruction. The patient was highly suspected of chronic otitis media with cholesteatoma and suggested to take an operation. 
However, the preoperative chest x-ray film displayed densely lesions scattered widely in both lungs just as millet seeds. HRCT scanning confirmed that lesions in lungs and left mastoid process were well enhanced by meglumine diatrizoate, so we suspected he had mastoid process metastasis from lung cancer. In order to find the correlation between temporal bone lesion and pulmonary lesions, a CT-guided trans-mastoid acupuncture biopsy and immunohistochemical study were carried out. The pathological result confirmed that tissue taken from temporal bone was adenocarcinoma. The immunohistochemical study disclosed CK+++, EMA+, TIF+, and confirmed the lesion metastasized from pulmonary cancer. His bone scanning was normal except mastoid process. Flexible bronchofiberscope examination, craniocerebral MRI scanning, abdominal ultrasound examination and abdomen CT scanning were normal. 
Through case history, physical examination, imagery examination, biopsy and immunohistochemical study, the final diagnosis was temporal bone cancer metastasized from pulmonary cancer. We suggested chemotherapy, and the patient underwent treatment as follows:
Drugs of the first course treatment were paclitaxel(50mg,d1,d8), carboplatin(600mg,d2), cimetidine(400mg), Diphenhydramine(50mg) and dexamethasone. Drugs of the second course treatment were Gemzar(1600mg,d1,d8) and carboplatin(600mg,d2).Usage and dosage followed treatment plan. 
He got much better in tinnitus and lesions in lungs disappeared after 3 months chemotherapy. Tinnitus was improved from a level 6th to 3th, mood was also evidently improved. After 6 months chemotherapy, his hearing level recovered to the former condition and the shadows in mastoid cavity disappeared. Tinnitus was obviously improved, and upset emotion was disappeared. The patient appeared pulmonary fibrosis and low back pain in the 9th month. HRCT displayed low density shadows in L3-L5, and bone scanning displayed multiple metastases in sternum, ribs, thoracic vertebrae, lumbar vertebrae and four limbs. In order to relieve pain, the patient underwent regional radiotherapy (89SrCl), and the pain gradually subsided after 2 months therapy. Abdominal ultrasound examination and abdominal CT were normal.
In the 18th month, the patient developed new symptoms, such as headache, dizziness, abdominal pain and diarrhea. Cranial CT and MRI displayed multiple metastasis and ventriculomegaly in Intracalvarium. Chemotherapy was continued as originally planned. In the 2nd year, the patient emerged pining away and cachexia. Multiple metastases and multiple organ failure resulted in his death in the 2.5th year.

DISCUSSION
Blood metastasis is the most common transmission of temporal bone metastasis, and infiltration from the perimeter of temporal bone the second. Tumors always follow the path of least resistance into adjoining regions. For instance, nasopharyngeal carcinoma extends into petrous apex and intracalvarium via foramen lacerum. Tumors near temporal bone may extend into temporal bone via eustachian tube, internal carotid canal, internal auditory canal, Round Window, Oval Window and so on. Feinmesser (1986)2, Koriwchak (1993)3 and Streitmann (1996)4 reviewed literature and drew a conclusion that temporal bone metastasis most frequently comes from mammary glands cancer, and then the kidney cancer, adrenal glands cancer and bronchus cancer. Some other scholar5,6 hold different views that temporal bone metastasis most metastasized from bronchial Carcinoma (60%), and then the breast carcinoma (30%). Temporal bone metastasis also can come from colon, prostate, testis and so on.
Symptoms of temporal bone metastasis vary with size and location of the tumor. Tumors invading external auditory canal, middle ear, mastoid and eustachian tube may result in conduction deafness and earache, and tumors invading internal auditory canal and os petrosum may lead to neurosensory deafness, vertigo and facial paralysis7. Internal acoustic meatus is the most predominant loci of cancer8.
Under a microscope, the appearance of temporal bone metastasis can be similar to the primary tumor. We can tell the origin of well-differentiated metastasis by pathology and immunohistochemical study. Most of metastasis is less differentiated than primary tumor. Therefore it is difficult to tell the origin of metastasis. One clue of the metastasia pathological changes9 is bone destruction and middle cranial fossa, petrous bone and transverse sinus can be destroyed. Nager provided a case about bronchial carcinoma metastasized to internal acoustic meatus.  Yaoyun Fang1 reported a case that temporal bone cancer metastasized from carcinoma in situ of bronchus. Clamp PJ10 also shared a case about  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21854691" this and testified as the first report case.
The patient presented in tinnitus clinic first, with tinnitus as his first symptom. The audiological test indicated conduction deafness and the patient was subjective tinnitus. To attach importance to subjective tinnitus is important; we should make a special effort to find causes of subjective tinnitus. Since the patient was diagnosed as pulmonary cancer with middle ear and mastoid metastase, tinnitus became the secondary question and his upset caused by tinnitus improved because of increasing attention was focused on primary disease. 
Case of lungs adenocarcinoma with temporal bone cancer as its first metastase is extremely rare. The patient got much better in tinnitus and lesions in lungs disappeared after 3 months treatment, early chemotherapy was effective. Though the patient was died, 2.5 years was very difficult.
The case warns us that it is necessary to seek causes of disease. Doctors should quest causation of tinnitus actively, especially subjective tinnitus. When we detected epitympanic cavity, sinus tympani and mastoid process lesions, consideration of possible metastasis is a must. Biopsy and immunohistochemical study are highly valuable examinations in diagnosis.

Conclusions
The causes of subjective tinnitus are complicated and it is necessary to seek them. Here we provide a case, the patient suffered from tinnitus and finally was diagnosed temporal bone cancer metastasized from lungs. 
REFERENCES
Yaoyun Fang. Temporal bone metastatic tumor. Ear dissection and Temporal bone histopathology.1999, 1: 446-447.
Streitmann MJ, Sismanis A. Metastatic carcinoma of the temporal bone. Am J Otol. 1996, 17(5):780-3.
Koriwchak M. Temporal bone cancer. Am J Otol. 1993,14(6):623-6.
Feinmesser R, Libson Y, Uziely B, etal. Metastatic carcinoma to the temporal bone. Am J Otol. 1986,7(2):119-20.
Saldanha CB, Bennett JD, Evans JN, Pambakian H. Metastasis to the temporal bone, secondary to carcinoma of the bladder. J Laryngol Otol. 1989, 103(6): 599-601.
Imauchi Y, Kaga K, Nibu K, etal. Metastasis of cervical esophageal carcinoma to the temporal bone: a study of the temporal bone histology. Auris Nasus Larynx. 2001, 28(2):169-72.
D. Bakhos, M. Chenebaux, E. Lescanne. Two cases of temporal bone metastases as presenting sign of lung cancer. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2012,129(1):54-7
Lan MY, Shiao AS, Li MY. Facial paralysis caused by metastasis of breast carcinoma to the temporal bone. J Chin Med Assoc.2004, 67(11):587-90.
Nelson EG, Hinojosa R. Histopathology of metastasis temporal bone tumors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991, 117(2):189-93.
Clamp PJ, Jardine AH.  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21854691" Mastoiditis secondary to metastatic lung carcinoma: case report and literature review. J Laryngol Otol. 2011,
BCPQdjopq{|��ҽ禽��x�cN8N+hZo
h�mO0J5�B*CJ H*^JaJ ph(hZo
h�mO0J5�B*CJ ^JaJ ph(hZo
h�mO0J5�B*CJ^JaJph(hZo
hEQ�5�B*CJ OJQJaJ ph0hZo
hEQ�0J5�B*CJ OJQJ^JaJ ph,hZo
h�mO5�B*CJ OJQJ^JaJ ph(hZo
h�mO5�B*CJ OJQJaJ ph(hZo
hkz0J5�B*CJ^JaJph0hZo
h�mO0J5�B*CJ OJQJ^JaJ ph
pq���	4	g	
^
_
h
#$epq~��������������������$�xd�WD�`�xa$gd�*�
�d�WDd`�gd�*�$d�7$8$H$a$gd�*�
$d�a$gd�*�
$d�a$gd�*���������������		3	4	Y	f	g		
�����铀jTjTjTjTjA%hZo
hEQ�B*CJKH^JaJph+hZo
hkz6�B*CJKH\�^JaJph+hZo
hEQ�6�B*CJKH\�^JaJph%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJph(hZo
h�mO0J5�B*CJ^JaJph+hZo
hkz5�B*CJ KH\�^JaJ ph+hZo
hEQ�5�B*CJ KH\�^JaJ ph(hZo
h�mO0J5�B*CJ ^JaJ ph+hZo
hkz0J5�B*CJ H*^JaJ ph	


+
,
-
0
Q
\
]
^
_
h
i
u
�
�
�ѵ�џ��ydSB7BhZo
h
�CJaJ!hZo
h
�B*CJ^JaJph hZo
h
�5�B*CJaJph(hZo
h�mO0J5�B*CJ^JaJph%hZo
hEQ�0JB*CJ^JaJph%hZo
hEQ�B*CJKH^JaJph+hZo
hEQ�<�>*B*CJKH^JaJph7�jhZo
hEQ�>*B*CJKHU^JaJph(hZo
hEQ�>*B*CJKH^JaJph1jhZo
hEQ�>*B*CJKHU^JaJph�
�
�
�
�
)4<MNO^���������ϿϮϛ��yj[yH���5�%hZo
hV}0JB*CJ^JaJph%hZo
hkz0JB*CJ^JaJphhZo
hca0JCJ^JaJhZo
hV}0JCJ^JaJhZo
hkz0JCJ^JaJ%hZo
h
�0JB*CJ^JaJph%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJph!hZo
h�mOB*CJ^JaJphhTKZB*CJ^JaJo(ph!hZo
h
�B*CJ^JaJphhTKZB*CJ^JaJph!hZo
hV}B*CJ^JaJph��'TUV^dv��������
B
O
c
q
u
�
�
�
�
�
�
�
:����������ҳҢ�����|�|���mZm�Z��%hZo
h�v0JB*CJ^JaJphhZo
h�vB*CJaJph%hZo
hL�0JB*CJ^JaJph%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJph!hZo
h�mOB*CJKHaJphh�i�B*CJaJo(ph h�i�h�i�B*CJaJo(phhZo
h�pFB*CJaJphhZo
hL�B*CJaJphhZo
h�mOB*CJaJph#:o|������04w��������� !"$.B��н���ߛ���}�}�}�}�q�}b}b��Q� hZo
h�mO5�B*CJaJphhZo
h�0"B*CJaJphh�i�B*CJaJphhZo
h�MB*CJaJphhZo
hV�B*CJaJphhZo
h�B*CJaJph%hZo
hca0JB*CJ^JaJph%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJphhZo
h�vB*CJaJphhZo
h�mOB*CJaJph!hZo
h�vB*CJKHaJphBCTUcdepq}~����������λ�᪕|cJc:*hZo
ht5�CJOJQJaJhZo
h�mO5�CJOJQJaJ0hZo
ht0J5�B*CJOJQJ^JaJph0hZo
h>�0J5�B*CJOJQJ^JaJph0hZo
h�mO0J5�B*CJOJQJ^JaJph(hZo
h�mO0J5�B*CJ^JaJph hZo
h�mO5�B*CJaJph%hZo
h?{(0JB*CJ^JaJph%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJphhZo
h�mOB*CJaJphhZo
h?{(B*CJaJph�����6KMYsxz��m�]�K�K9#hZo
h�?5�CJOJQJ^JaJ#hZo
h>�5�CJOJQJ^JaJhZo
h�?5�CJOJQJaJ"h�2eh�i�5�CJOJQJaJo(+h�i�h�i�5�B*CJOJQJaJo(ph�hZo
h>�5�CJOJQJaJhZo
h�mO5�CJOJQJaJ0hZo
h>�0J5�B*CJOJQJ^JaJph0hZo
h�mO0J5�B*CJOJQJ^JaJph0hZo
ht0J5�B*CJOJQJ^JaJphz������������~iWD�/)h�i�5�B*CJOJQJ^JaJo(ph%h�i�5�B*CJOJQJaJo(ph"h�i�5�B*CJOJQJaJph(hZo
h�?5�B*CJOJQJaJph,hZo
h�?5�B*CJOJQJ^JaJph0hZo
h>�0J5�B*CJOJQJ^JaJph(hZo
h>�5�B*CJOJQJaJph,hZo
h>�5�B*CJOJQJ^JaJph#hZo
h�?5�CJOJQJ^JaJ&h�2eh�i�5�CJOJQJ^JaJo(5RSV`an�����������ռ�����z�cG�.0hZo
h�Xz0J5�B*CJOJQJ^JaJph6h�p�h�p�0J5�B*CJH*OJQJ^JaJo(ph-hTKZ0J5�B*CJOJQJ^JaJo(ph*hTKZ0J5�B*CJOJQJ^JaJph(hZo
h�?5�B*CJOJQJaJph-h�i�0J5�B*CJOJQJ^JaJo(ph0hZo
h>�0J5�B*CJOJQJ^JaJph#hZo
h�?5�CJKHOJQJaJ0hZo
h�?0J5�B*CJOJQJ^JaJph�����������

E������觎�~kXG6!hZo
h�mOB*CJ^JaJph hZo
h�mO5�B*CJaJph$hZo
h�mO5�B*CJ^JaJph$hZo
h�?5�B*CJ^JaJphhZo
h�mO5�CJOJQJaJ0hZo
h�i�0J5�B*CJOJQJ^JaJph#hZo
h�i�5�CJOJQJ^JaJ0hZo
h�?0J5�B*CJOJQJ^JaJph*h�i�0J5�B*CJOJQJ^JaJph-h�i�0J5�B*CJOJQJ^JaJo(ph~
���\_w� 3"4"?"&�'�*�,.q/r/~/���������������������
$d�a$gd�*�
�d�WDd`�gd�*�
�d�WDd`�gd�*�$�d�WD`�a$gd�*�
!$d�a$gd�*�Edp������*/DJ�����������)*/489:���������������������yhYh��Y�����h�i�h�i�B*CJaJph h�i�h�i�B*CJaJo(phhZo
h�H�B*CJaJphh�i�B*CJaJphhZo
h�3uB*CJaJphhZo
h�i�B*CJaJphh�i�B*CJaJo(phhZo
h�mOB*CJaJph!hZo
h�mOB*CJ^JaJphh�i�B*CJ^JaJph!hZo
h�3uB*CJ^JaJph":;<@AGHZ^ru������������������!���������������������t�tct�!hZo
h�mOB*CJ^JaJph%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJph"h�i�0JB*CJ^JaJo(phhZo
h�i�B*CJaJphh�i�B*CJaJo(phh�i�B*CJaJphh�i�B*CJ\�aJphh�i�B*CJ\�aJo(ph hZo
h�i�B*CJ\�aJphhZo
hj�B*CJaJph!();@cv�����������������=APQ����ǴǴǴǥ��ڄ����tǴeYKe�h0*�B*CJaJo(phh0*�B*CJaJphhZo
ht>B*CJaJphh�i�0JB*CJ^JaJph%h�i�h�i�0JB*CJ^JaJphh�i�B*CJaJo(phhZo
h�mOB*CJaJph%hZo
ht>0JB*CJ^JaJph%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJph"h�i�0JB*CJ^JaJo(ph%hZo
h�i�0JB*CJ^JaJphQUVafs������]v{��������������������Ŵ��š�l�������YF�%h�Hsht>0JB*CJ^JaJph%h�Hsh�Hs0JB*CJ^JaJph%hZo
h9'�0JB*CJ^JaJphh9'�0JB*CJ^JaJph"h9'�0JB*CJ^JaJo(ph%hZo
ht>0JB*CJ^JaJph!hZo
ht>B*CJKHaJphhZo
ht>B*CJaJphhZo
h9'�B*CJaJphhZo
h�mOB*CJaJphh9'�B*CJaJo(ph��	7?m�����KM���콪웈��wgVwV�G<h,ph(CCJaJhZo
h(CB*CJaJph!hZo
h(CB*CJKHaJphh9'�B*CJKHaJo(ph!hZo
ht>B*CJKHaJph%hZo
ht>0JB*CJ^JaJphhZo
ht>B*CJaJph%h9'�h9'�0JB*CJ^JaJph"h9'�0JB*CJ^JaJo(phh9'�B*CJaJo(phhZo
h9'�B*CJaJph%hZo
h9'�0JB*CJ^JaJphMPR\^�������?BER[\p������������������������������rcrc�r�cr�hZo
h�V�B*CJaJph!hZo
h�mOB*CJ^JaJph!hZo
h�V�B*CJ^JaJphh9'�h�mOB*CJaJphhZo
h�mOB*CJaJphhZo
h�5�B*CJaJphhZo
h(CB*CJaJphh��B*CJaJo(phh,ph��CJaJo(h,ph(CCJaJh,ph�ftCJaJ���!/?S_y�����������������4@���ʻ�ʻʻ�ʬʬʬʬʬʡ��ʬ���ʬ�j)hZo
h�mO0JB*CJKH^JaJph hZo
h�mOB*CJH*aJph hZo
h�:/B*CJH*aJphhZo
h�mOCJaJhZo
h�:/B*CJaJphhZo
h�V�B*CJaJphhZo
h�mOB*CJaJph%hZo
h�V�0JB*CJ^JaJph%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJph#@A��������"34COWfw�������������
  ) W _ a u � � � � � ���۹̦��̗̦����̦�̹̹̹̹̹������̗̹r�%hZo
hp@0JB*CJ^JaJph"h�0JB*CJ^JaJo(phhZo
h�MB*CJaJph%hZo
h�M0JB*CJ^JaJph%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJphhZo
h�mOB*CJaJphhZo
h�:/B*CJaJph)hZo
h�:/0JB*CJKH^JaJph*� � !!6!B!V!W!Z!i!�!�!�!�!�!�!�!	"2"4"?"E"W"o"p"r"�"�"�"##&#'#F#5$6$H$I$J$_$`$��������λ������᛬��������z�h#h�mqh�mqB*CJH*aJo(phh�mqB*CJH*aJo(ph#h�p�h�p�B*CJH*aJo(ph hZo
h�mO5�B*CJaJphhZo
h~DB*CJaJph%hZo
hp@0JB*CJ^JaJph%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJphhZo
h�mOB*CJaJphhZo
hp@B*CJaJph(`$a$l$�$�$�$�$�$%%% %'%-%4%7%C%F%L%�%�%&�&�& '('['\'^'w'�'�'�'�'�'�'�'�'�'�������������ų��������������ԡ㖃t�a%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJphhZo
h�XzB*CJaJph%hZo
h�Xz0JB*CJ^JaJphhZo
h�mOCJaJ#h�p�h�p�B*CJH*aJo(ph#h�mqh�mqB*CJH*aJo(phhZo
h�
�B*CJaJphhZo
h~DB*CJaJphhZo
h�mOB*CJaJphh�mqB*CJaJo(ph&�'�'((((((?(@(I(~(�(�(�(�(�(�())')(),)B)|)�)�)�)�)�)�)���������ò������Τ��Ö·v�veVhZo
h�XzB*CJaJph!hZo
h�XzB*CJ^JaJph!hZo
h�mOB*CJ^JaJphhZo
h�mOB*CJaJphhZo
h�mOCJKH\�aJh�p�h�p�CJH*aJo(!hZo
h�mOB*CJKHaJphhZo
h�XzCJaJhZo
h�mOCJaJ%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJph%hZo
h�Xz0JB*CJ^JaJph�)�)9*A*B*C*D*]*^*�*�*�*�*�*�*�*�*�*�*�*��Ͻ�ϝ�ωu��f�f�WD%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJphhF:kh�mOB*CJaJphhF:khF:kB*CJaJph'hF:khF:k0J>*B*CJaJo(ph&jhF:kh{V�B*CJUaJph hF:khF:kB*CJaJo(phhN<B*CJH*aJo(ph#hF:khF:kB*CJH*aJo(phhF:kh{V�B*CJaJphhZo
h�XzB*CJaJph#h�mqh�mqB*CJH*aJo(ph�*�*�*�*�*�*+0+8+:+Q+b+w+�+�+�+�+,,,+,���ٴ�����s�sds�sVsE!hZo
h�mOB*CJKHaJphh�
�B*CJaJo(phhZo
h�
�B*CJaJphhZo
hOwFB*CJaJphhZo
h�mOB*CJaJph%hZo
hOwF0JB*CJ^JaJphh�
�0JB*CJ^JaJph%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJph"h�
�0JB*CJ^JaJo(ph%hZo
h�
�0JB*CJ^JaJph%h�
�h�
�0JB*CJ^JaJph+,H,Q,c,y,~,�,�,�,�,�,�,�,--�-�-�-�-.?.F.�.�.�.�.�.//$/p/r/~/�/��ȹȹȹȹȹ�ȹ����ȹȹȹȹț��yf%hZo
h?�0JB*CJ^JaJph hZo
h�mO5�B*CJaJph!hZo
hOwFB*CJKHaJph%hZo
hOwF0JB*CJ^JaJphhZo
hOwFCJaJhZo
hOwFB*CJaJphhZo
h�mOB*CJaJph)hZo
hOwF0JB*CJKH^JaJph%hZo
h�mOB*CJKH^JaJph!�/�/�/�/�/(040N0U0V0a036373A3��ʷ�����{l]N9)h�p�h�p�B*CJKHPJ^JaJphh�p�h�p�B*CJaJphh�p�h�mOB*CJaJphhZo
h�mOB*CJaJph hZo
h�mO5�B*CJaJph%hZo
h�mOB*CJKH^JaJphhZo
h?�CJ^JaJhZo
h?�CJaJ%hZo
h?�B*CJKH^JaJphhZo
h?�B*CJaJph%hZo
h?�0JB*CJ^JaJph%hZo
h�mO0JB*CJ^JaJph~/V0a0�041t1�1�273�3n4�4"t&t(t,t.t2t4t������������������gdX$�$
&F�d�WD^�a$gdF:k$
&F�d�WD^�a$gd�p�$
&F�d�WD^�a$gd�*�
$d�a$gd�*�
�d�WDd`�gd��A3B3O3P3\3�3�3�3�3�3�455>5?5K5��������qbNbN;$hF:khF:k0J>*B*CJaJph&jhF:khF:kB*CJUaJphhF:khF:kB*CJaJphhZo
h�mOB*CJaJphh�p�h�mOB*CJaJphh�p�h�p�B*CJaJph!h�p�h�p�0J#B*CJaJph!h�p�h�p�0JB*CJaJph,h�p�h�p�B*CJKH$PJ\�^JaJph)h�p�h�p�B*CJKHPJ^JaJph%h�p�h�p�B*CJPJ^JaJphK5T5X5b5h5q5�5�5�5�5�56tt"t$t(t*t.t0t4t6t<t>t������ij����t�lhlhlhlh�hH,zjhH,zUhF:kB*CJaJo(phUhZo
hF:kB*CJaJphhF:khF:kB*CJaJph!hF:khF:k0J#B*CJaJph!hF:khF:k0JB*CJaJph&jhF:khF:kB*CJUaJph$hF:khF:k0J>*B*CJaJph'hF:khF:k0J>*B*CJ\�aJph0125(11):1173-5�










4t8t:t<t>t����$
&F�d�WD^�a$gdF:kgdX$�@P1�82P:p�>P��. ��A!�"�#��$��%��S����Dp�D���y������K����y������K�Dmailto:wht301@263.netyX��;H�,�]ą'c��j&							2���� 0@P`p������2(�� 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p��8X�V~ OJPJQJ_HmH	nHsH	tHJ`�J�>Pck�e$1$a$ CJKH_HaJmH	nHsH	tH$A`�$؞���k=�W[SOBi�Bnf�h�<h�4�
l4�a� k � �eRh�N@�NX$�u�	w'$
�9r &dG$P��a$CJaJ2��2X$�u�	w CharCJ^JaJ< <X$�u��$
�9r G$a$CJaJ2��!2X$�u�� CharCJ^JaJ.U@�1.X$������c>*B*^Jph'y�P�BPX$�	wordgroup$1$a$CJKHOJQJ^JaJ4��Q4X$�contenttitle^J.�O�a.X$�	highlight^JJ^rJX$�nf�(Q�z)$1$a$CJKHOJQJ^JaJD�O�D{�List Paragraph��WD�`��.��.��yb�lFh�e,gCJaJ8���8��
yb�lFh�e,g CharCJ^JaJ4"4�����lCJOJPJQJaJ,'��,�;hyb�l_(uCJ^JaJ*�*�;hyb�l�eW[$a$.���.�;h	yb�l�eW[ Char^J*j��* �;hyb�l;N��5�\�0��0�;h	yb�l;N�� Char5�\�L>@L"�?h��!$���<@&a$5�CJ OJQJ\�^JaJ D��!D!�?h�� Char5CJ KHOJQJ\^JaJ  �O�1 �p�jrnlT�BTF:kdesc$$�d�d1$[$\$a$CJKHOJQJ^JaJV�RVF:ktitle%$�d�d1$[$\$a$CJKHOJQJ^JaJPK!����[Content_Types].xml���j�0E����ж�r�(��΢Iw},��-j��4	��w�P�-t#bΙ{U�����T�U^h�d}㨫��)��*1P�'��	�^��W��0)��T�9<�l�#��$yi}��;�~@��(��H����u�*Dנz��/0�ǰ��$��X��3aZ����,�D0j~�3߶�b��~i>���3�\`�?�/�[���G��\�!�-�Rk.�s�Ի�..���a濭?��PK!�֧�6_rels/.rels���j�0���}Q��%v/��C/�}�(h"���O�
����=������ ����C?�h�v=��Ʌ��%[xp��{۵_�Pѣ<�1�H�0���O�R�Bd���JE�4b$��q_����6L�R�7`������0̞O��,�En7�Li�b��/�S���e��е�����PK!ky���theme/theme/themeManager.xml�M
� @�}�w��7c�(Eb�ˮ��C�AǠҟ����7��՛K
Y,�
�e�.���|,���H�,l����xɴ��I�sQ}#Ր���� ֵ+�!�,�^�$j=�GW��)�E�+&
8���PK!�m�Qtheme/theme/theme1.xml�YMoE�#�F{oc'vGu�رh�F�[��x=ޝzvg53N�j�HH��z����Z	$ʯI)*E�_��N�&IA�!��>�Ǽ3�x�N��>���U�W<Db�i4���5I��!f<&MoJ�wi�.�u�� ���:nz�R�Ғ�a��<!1�qa�"X
||#��\��.E���ql��F�'��Ͽ��恷�q�0+�|&z�7qHv8�j���6h������O�(1,�hz��6..��������t)�p�ld�`��vk�[9`j��tڝj���V�"�Zw���x@��<�v�^�����9��V��Hu�L
�~����*���eo@_���Z���7 �_��w/4Vk.ހBF��Z��M��gۥ�5��UR�ِg�1�Z�k��EȰ�1Rӄ��i���@P��u�o�/疴,$}A��>L0�Č߫�߿z��}rx���{��h9T�8�T/���χ�?���xY���'�~���3S��~��O_|w��)��ӈHt��=�a�+��d NG�1-RlƁ�1�RJ�wT蠯M1K����"�o
he�˓ێ½PL-�|%����E��hY7�'qP.\L��=���d�q�ķ3I�ofi�����.ñ���B�Rb�-J��P_p�G
ݢ��i�K�t�dӌh�F�i��o�7;7Q��2��Ⱦ�����D�>a�/��Q�>�X��W�
˔�M�_�u��H�q�)�h����+:Vi�w�4r�B�qϫ��"r���!��2l��a��C�b��U|����!8^8�>�ܠ���,A�б�V�t��׎�~ls���14��_=,ɬ��ožTV	�G��"�Ѧ��bH����'�.�4��x޵�w-�Ϸ�E�|�F;��v��`�b3"G'�e����\�fH��O�������'�$��i_wp���	�>�*�8���i&�LY%\��,���xҕ=�����������r6f�	��3���T�ʅ�)��:ªZ�K��L�s��&C�M��ܛ0� [�˫p@ע�`�j�۽7���Y�H�xH�i��cT5A�r��@��H��ZAZC�}i'	RQ\m��,zo�,�gQ�u{�Y\,N���ר/�=����L_��.�̇Y7C�6�-fS�h62��"��5�����NH�T[X�65̫4X�%Y����ֳ2�f�kh����i~tCKF#�b�+�w�1m�|����4`��!�:U��!�p5a:�~�{4�m��m�i�o�ήc��8m��D�J�pSǹ橠�V��1��?#S�i�?3E�'pS�2���W`���q�B](	��08���w���
n��A��[s��)k8�= Aa?R� dڒɾc�Uӽ˲d)#�Queb��}�����C!���&i0����>�4�S�7���{���z��F�}�4��sKvUKoȳ��h�~1�jYU���V�H�5U8�Vk;֜��L9��Ű�D	� ��?*|FL�
����"��A3����>g��]��dm2iVֵ�褽�m�g<��r�8[kv�x���p�sj�,��z��][�j�����Qv�1�1�iu���-�ߟ0%M2�oJ���3u�o%ҍ���PK!
ѐ��'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels��M
�0���wooӺ�&݈Э���5
6?$Q��
�,.�a��i����c2�1h�:�q��m��@RN��;d�`��o7�g�K(M&$R(.1�r'J��ЊT���8��V�"��AȻ�H�u}��|�$�b{��P����8�g/]�QAsم(����#��L�[������PK-!����[Content_Types].xmlPK-!�֧�6+_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!�m�Q�theme/theme/theme1.xmlPK-!
ѐ��'�	theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]�
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone="yes"?>
<a:clrMap xmlns:a="http://schemas.openxmlformats.org/drawingml/2006/main" bg1="lt1" tx1="dk1" bg2="lt2" tx2="dk2" accent1="accent1" accent2="accent2" accent3="accent3" accent4="accent4" accent5="accent5" accent6="accent6" hlink="hlink" folHlink="folHlink"/>�-x����	�	
�
�:B�z�E:!Q�M�@� `$�'�)�*+,�/A3K5>t !"#$%&()*+,-./012345689~~/4t>t'7;	,\]"�"�"->-�-�-X����X��X���@� @��������� ��0�(	�
��B
�S����	?��H��0�(	�
��-��2
OLE_LINK52
OLE_LINK53
OLE_LINK80
OLE_LINK81
OLE_LINK10
OLE_LINK11
OLE_LINK82
OLE_LINK83
OLE_LINK84
OLE_LINK85	OLE_LINK7	OLE_LINK8	OLE_LINK9
OLE_LINK54
OLE_LINK48
OLE_LINK49
OLE_LINK97
OLE_LINK98
OLE_LINK36
OLE_LINK37
OLE_LINK20
OLE_LINK21
OLE_LINK18
OLE_LINK19
OLE_LINK34
OLE_LINK35	OLE_LINK5	OLE_LINK6
OLE_LINK16
OLE_LINK50
OLE_LINK60
OLE_LINK63
OLE_LINK64
OLE_LINK65
OLE_LINK12
OLE_LINK13
OLE_LINK51
OLE_LINK59
OLE_LINK14
OLE_LINK15
OLE_LINK72
OLE_LINK73
OLE_LINK74
OLE_LINK75
OLE_LINK76
OLE_LINK91
OLE_LINK92
OLE_LINK86
OLE_LINK87
OLE_LINK88**==========CC{{hh��o
o
____��ssss���``��^#^#�$�$�$�-

	 !"#$%&'()*+,-./0122XXXXXXXXjjjjjj||��99��y
y
@@������������u#u#�$�$�$�-~�������z�����3>���� 3gq9
L
����j
q
�
�
�
�
���'����������!':���������������#6AFVZh��LS]kx��$.8ANX��(4pvN a � � ;!@!B!I!v!{!�!�!�!�!#*#H$Q$�$%)%2%�&�&(';'a(g(�(�(�(�(4)=)t)~)�)�)�)�)�)�)�)�)**^*f*�*�*�*�*�*�*�*�*++++:+@+E+N+S+[+�+�+�+�+�+�+�+�+�,�,�,�,�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-��`fV]eo����$57�'V())f)i)�)�)�+�+�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-333333333333
U(V(a()4)W)t)�)�)\*�*+7+�+�+H,n,�,?-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-PPgg{!{!B"C"U(U(V(V(�,�,h-h-i-i-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-�-Q������������b��*k���������/��c����������S5��`���������i,*1~���������6R�-p�x����������S<4�XV���������i�@R�����������=Oh�������������:�V�5����������)b�������������Di�e��0V����������Nuvf�����������|�v���;����������������^��`���CJOJQJo(����������^��`���CJOJ	QJ	o(o��p����p^�p`���CJOJ
QJ
o(����@����@^�@`���CJOJ
QJ
o(��������^�`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����P����P^�P`���CJOJ
QJ
o(�������^��`���^Jo(.����\�^��`�\�^J)��d�\�^�d`�\�^J.���\�^�`�\�^J.����\�^��`�\�^J)��P
�\�^�P
`�\�^J.����\�^��`�\�^J.���
�\�^��
`�\�^J)��<�\�^�<`�\�^J.�������^��`���CJOJQJo(����������^��`���CJOJ	QJ	o(o��p����p^�p`���CJOJ
QJ
o(����@����@^�@`���CJOJ
QJ
o(��������^�`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����P����P^�P`���CJOJ
QJ
o(���������^��`���CJOJQJo(����������^��`���CJOJ	QJ	o(o��p����p^�p`���CJOJ
QJ
o(����@����@^�@`���CJOJ
QJ
o(��������^�`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����P����P^�P`���CJOJ
QJ
o(�����\�^��`�\�^J.��H�\�^�H`�\�^J)����\�^��`�\�^J.����\�^��`�\�^J.��4�\�^�4`�\�^J)���	�\�^��	`�\�^J.��|�\�^�|`�\�^J.�� 
�\�^� 
`�\�^J)����\�^��`�\�^J.�h���^�h`���^Jo(.��H�\�^�H`�\�^J)����\�^��`�\�^J.����\�^��`�\�^J.��4�\�^�4`�\�^J)���	�\�^��	`�\�^J.��|�\�^�|`�\�^J.�� 
�\�^� 
`�\�^J)����\�^��`�\�^J.�������^��`���CJOJQJo(����������^��`���CJOJ	QJ	o(o��p����p^�p`���CJOJ
QJ
o(����@����@^�@`���CJOJ
QJ
o(��������^�`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����P����P^�P`���CJOJ
QJ
o(���������^��`���CJOJQJo(����������^��`���CJOJ	QJ	o(o��p����p^�p`���CJOJ
QJ
o(����@����@^�@`���CJOJ
QJ
o(��������^�`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����P����P^�P`���CJOJ
QJ
o(���������^��`���CJOJQJo(����������^��`���CJOJ	QJ	o(o��p����p^�p`���CJOJ
QJ
o(����@����@^�@`���CJOJ
QJ
o(��������^�`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����P����P^�P`���CJOJ
QJ
o(���������^��`���CJOJQJo(����������^��`���CJOJ	QJ	o(o��p����p^�p`���CJOJ
QJ
o(����@����@^�@`���CJOJ
QJ
o(��������^�`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����P����P^�P`���CJOJ
QJ
o(���������^��`���CJOJQJo(����������^��`���CJOJ	QJ	o(o��p����p^�p`���CJOJ
QJ
o(����@����@^�@`���CJOJ
QJ
o(��������^�`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����P����P^�P`���CJOJ
QJ
o(���������^��`���CJOJQJo(����������^��`���CJOJ	QJ	o(o��p����p^�p`���CJOJ
QJ
o(����@����@^�@`���CJOJ
QJ
o(��������^�`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����P����P^�P`���CJOJ
QJ
o(���������^��`���CJOJQJo(����������^��`���CJOJ	QJ	o(o��p����p^�p`���CJOJ
QJ
o(����@����@^�@`���CJOJ
QJ
o(��������^�`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����P����P^�P`���CJOJ
QJ
o(���������^��`���CJOJQJo(����������^��`���CJOJ	QJ	o(o��p����p^�p`���CJOJ
QJ
o(����@����@^�@`���CJOJ
QJ
o(��������^�`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����������^��`���CJOJ
QJ
o(����P����P^�P`���CJOJ
QJ
o(���:�V�|�vQS5�/�Di�ei�@=Oi,b6R�-�S<�Nu�)b��������������������������������������������������������������																	&GR
								[2#!3	
"*
6-,
.1 !"# $%/&5'(
)&*+,4-).0/0+12374$567'8�:V+B!�)���-��^���Ej�
5]x+x.�b}xa��?�p
�z�GI�&'.�Qb��[�c�-�H�J
.�+B!�&'5]x+:3]&Dx,8�4&Dx,� ......l�0...�x�42�=�'B�'B_l^��E�x�4�s`G�GI�:VH�J�kD_� ......l�0...C�Txa�H{V�s`G� ......l�0...:3]�<s]�<s]�^�_l^�z�kD_�[�c8�4
Go�
�{�?�p�)�.........Xm�uGo�
�{j�
�b}H{V
��K�Mcakz��yHk4
�MRVcWO
t*
�*
Zo
H7	�Z�/�N#p}v
{�?'3tMp "�0"�,$�5%?{(�	+v-%\.!/�:/{/<j8a;#<N<t>�@@p@�$B�@B(C
|C~D�-E�uE�BF�pFOwF:]G�K�TL�/M�mO�>P]oR sR�%S�PTw(ZTKZf5]�;]zk]�$a�ia�2ed3f�;htyh�jF:k[tn�o,p,q�mq�Hsyis�ft�u�3u�v�vv?x*9x�	y�zH,z�XzV}T~|W~3K�b��>�JO�
	��P�Ws���V��\�j��+�e��>��
�?��3��
����u
����Q��A�>�X$�@������P�L���i>��]��r��)����u�
�
����d������y�Fe��	��w���L)�{V��5�9'��*�EQ��m�2z�Y��+�@~�{��+���I ����-�X:��V�k�0*�:��U��p�8��R��p��-��<��H�
4�/Z�
��d����r��k��=��i��H��V��c��MJ���]�&�Ar�!�$�j]�)��W��-�-�@�U(U(hU(U(�-�-X@Xt��Unknown������������G��* ��Times New Roman5��Symbol3.��* ��Arial7���K@�Cambria7.���{ @�Calibri5.��*a��TahomaI.����������?�?Arial Unicode MS;���[SOSimSun;��ўSOSimHei?=�	�* ��Courier New;��WingdingsA���� B�Cambria Math ��h��ǃ��"�	��&
S��&
S�?!%),.:;>?]}������    & 0 2 3 : !6"000	00
0000006�:�>�@�D�Z�\�^�����	������=�@�\�]�^��$([{���  0
0000000Y�[�]����;�[��������d�-�-2�Q��HX	�$P���������������������X$�2!xx���Case report�_o�(u7b�_o�(u7bD	

����Oh��+'��0|��������	
8D
P\dlt�Case report΢���û�Normal.dotm΢���û�34Microsoft Office Word@�0jb@���@b Q�{�
��&����՜.��+,��D��՜.��+,���
X`|��������www.samsung.com.cnS�-� 8@_PID_HLINKS�A|$7,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21854691�$7,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21854691�Olmailto:wht301@263.net�	

 !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<����>?@ABCD����FGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrs����uvwxyz{����}~���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry��������	�F0��R�{���Data
������������=1Table����E�\WordDocument����BxSummaryInformation(������������tDocumentSummaryInformation8��������|CompObj������������u������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����	�F#Microsoft Office Word 97-2003 �ĵ�
MSWordDocWord.Document.8�9�q

Youez - 2016 - github.com/yon3zu
LinuXploit