����JFIFXX�����    $.' ",#(7),01444'9=82<.342  2!!22222222222222222222222222222222222222222222222222����"��4�� ���,�PG"Z_�4�˷����kjز�Z�,F+��_z�,�© �����zh6�٨�ic�fu���#ډb���_�N�?��wQ���5-�~�I���8����TK<5o�Iv-�����k�_U_�����~b�M��d����Ӝ�U�Hh��?]��E�w��Q���k�{��_}qFW7HTՑ��Y��F�?_�'ϔ��_�Ջt��=||I ��6�έ"�����D���/[�k�9���Y�8ds|\���Ҿp6�Ҵ���]��.����6�z<�v��@]�i%��$j��~�g��J>��no����pM[me�i$[����s�o�ᘨ�˸ nɜG-�ĨU�ycP�3.DB�li�;��hj���x7Z^�N�h������N3u{�:j�x�힞��#M&��jL P@_���� P��&��o8������9�����@Sz6�t7#O�ߋ �s}Yf�T���lmr����Z)'N��k�۞p����w\�Tȯ?�8`�O��i{wﭹW�[�r�� ��Q4F�׊���3m&L�=��h3����z~��#�\�l :�F,j@�� ʱ�wQT����8�"kJO���6�֚l����}���R�>ډK���]��y����&����p�}b��;N�1�m�r$�|��7�>e�@B�TM*-iH��g�D�)� E�m�|�ؘbҗ�a��Ҿ����t4���o���G��*oCN�rP���Q��@z,|?W[0�����:�n,jWiE��W��$~/�hp\��?��{(�0���+�Y8rΟ�+����>S-S����VN;�}�s?.����� w�9��˟<���Mq4�Wv'��{)0�1mB��V����W[�����8�/<� �%���wT^�5���b��)iM� pg�N�&ݝ��VO~�q���u���9� ����!��J27����$O-���! �:�%H��� ـ����y�ΠM=t{!S�� oK8������t<����è:a������[�����ա�H���~��w��Qz`�po�^ ����Q��n� �,uu�C�$ ^���,������8�#��:�6��e�|~���!�3�3.�\0��q��o�4`.|� ����y�Q�`~;�d�ׯ,��O�Zw�������`73�v�܋�<���Ȏ�� ـ4k��5�K�a�u�=9Yd��$>x�A�&�� j0� ���vF��� Y�|�y��� ~�6�@c��1vOp�Ig����4��l�OD���L����� R���c���j�_�uX6��3?nk��Wy�f;^*B� ��@�~a�`��Eu������+���6�L��.ü>��}y���}_�O�6�͐�:�YrG�X��kG�����l^w���~㒶sy��Iu�!� W ��X��N�7BV��O��!X�2����wvG�R�f�T#�����t�/?���%8�^�W�aT��G�cL�M���I��(J����1~�8�?aT ���]����AS�E��(��*E}� 2��#I/�׍qz��^t�̔���b�Yz4x���t�){ OH��+(E��A&�N�������XT��o��"�XC��'���)}�J�z�p� ��~5�}�^����+�6����w��c��Q�|Lp�d�H��}�(�.|����k��c4^�"�����Z?ȕ ��a<�L�!039C� �Eu�C�F�Ew�ç ;�n?�*o���B�8�bʝ���'#Rqf���M}7����]����s2tcS{�\icTx;�\��7K���P���ʇ Z O-��~��c>"��?�������P��E��O�8��@�8��G��Q�g�a�Վ���󁶠�䧘��_%#r�>�1�z�a��eb��qcPѵ��n���#L��� =��׀t� L�7�`��V���A{�C:�g���e@�w1 Xp3�c3�ġ����p��M"'-�@n4���fG��B3�DJ�8[Jo�ߐ���gK)ƛ��$���� ���8�3�����+���� �����6�ʻ���� ���S�kI�*KZlT _`���?��K����QK�d����B`�s}�>���`��*�>��,*@J�d�oF*����弝��O}�k��s��]��y�ߘ��c1G�V���<=�7��7����6�q�PT��tXԀ�!9*4�4Tހ3XΛex�46���Y��D ����� �BdemDa����\�_l,��G�/���֌7���Y�](�xTt^%�GE�����4�}bT���ڹ�����;Y)���B�Q��u��>J/J �⮶.�XԄ��j�ݳ�+E��d ��r�5�_D�1 ��o�� �B�x�΢�#���<��W�����8���R6�@g�M�.��� dr�D��>(otU��@x=��~v���2� ӣ�d�oBd��3�eO�6�㣷�����ݜ6��6Y��Qz`��S��{���\P�~z m5{J/L��1������<�e�ͅPu�b�]�ϔ���'������f�b� Zpw��c`"��i���BD@:)ִ�:�]��hv�E�w���T�l��P���"Ju�}��وV J��G6��. J/�Qgl߭�e�����@�z�Zev2u�)]կ�����7x���s�M�-<ɯ�c��r�v�����@��$�ޮ}lk���a���'����>x��O\�ZFu>�����ck#��&:��`�$�ai�>2Δ����l���oF[h��lE�ܺ�Πk:)���`�� $[6�����9�����kOw�\|���8}������ބ:��񶐕��I�A1/�=�2[�,�!��.}gN#�u����b��� ~��݊��}34q����d�E��Lc��$��"�[q�U�硬g^��%B �z���r�pJ�ru%v\h1Y�ne`ǥ:g���pQM~�^�Xi� ��`S�:V29.�P���V�?B�k�� AEvw%�_�9C�Q����wKekPؠ�\�;Io d�{ ߞo�c1eP����\� `����E=���@K<�Y���eڼ�J���w����{av�F�'�M�@/J��+9p���|]�����Iw &`��8���&M�hg��[�{��Xj��%��Ӓ�$��(����ʹN���<>�I���RY���K2�NPlL�ɀ)��&e����B+ь����( � �JTx���_?EZ� }@ 6�U���뙢ط�z��dWI�n` D����噥�[��uV��"�G&Ú����2g�}&m��?ċ�"����Om#��������� ��{�ON��"S�X��Ne��ysQ���@Fn��Vg���dX�~nj�]J�<�K]:��FW��b�������62�=��5f����JKw��bf�X�55��~J �%^����:�-�QIE��P��v�nZum� z � ~ə ���� ���ة����;�f��\v���g�8�1��f24;�V���ǔ�)����9���1\��c��v�/'Ƞ�w�������$�4�R-��t���� e�6�/�ġ �̕Ecy�J���u�B���<�W�ַ~�w[B1L۲�-JS΂�{���΃������A��20�c#��@ 0!1@AP"#2Q`$3V�%45a6�FRUq��� ����^7ׅ,$n�������+��F�`��2X'��0vM��p�L=������5��8������u�p~���.�`r�����\���O��,ư�0oS ��_�M�����l���4�kv\JSd���x���SW�<��Ae�IX����������$I���w�:S���y���›R��9�Q[���,�5�;�@]�%���u�@ *ro�lbI �� ��+���%m:�͇ZV�����u�̉����θau<�fc�.����{�4Ա� �Q����*�Sm��8\ujqs]{kN���)qO�y�_*dJ�b�7���yQqI&9�ԌK!�M}�R�;������S�T���1���i[U�ɵz�]��U)V�S6���3$K{�ߊ<�(� E]Զ[ǼENg�����'�\?#)Dkf��J���o��v���'�%ƞ�&K�u�!��b�35LX�Ϸ��63$K�a�;�9>,R��W��3�3� d�JeTYE.Mϧ��-�o�j3+y��y^�c�������VO�9NV\nd�1 ��!͕_)a�v;����թ�M�lWR1��)El��P;��yوÏ�u 3�k�5Pr6<�⒲l�!˞*��u־�n�!�l:����UNW ��%��Chx8vL'��X�@��*��)���̮��ˍ��� ���D-M�+J�U�kvK����+�x8��cY������?�Ԡ��~3mo��|�u@[XeY�C�\Kp�x8�oC�C�&����N�~3-H���� ��MX�s�u<`���~"WL��$8ξ��3���a�)|:@�m�\���^�`�@ҷ)�5p+��6���p�%i)P M���ngc�����#0Aruz���RL+xSS?���ʮ}()#�t��mˇ!��0}}y����<�e� �-ή�Ԩ��X������ MF���ԙ~l L.3���}�V뽺�v�����멬��Nl�)�2����^�Iq��a��M��qG��T�����c3#������3U�Ǎ���}��לS�|qa��ڃ�+���-��2�f����/��bz��ڐ�� �ݼ[2�ç����k�X�2�* �Z�d���J�G����M*9W���s{��w���T��x��y,�in�O�v��]���n����P�$�JB@=4�OTI�n��e�22a\����q�d���%�$��(���:���: /*�K[PR�fr\nڙdN���F�n�$�4�[�� U�zƶ����� �mʋ���,�ao�u 3�z� �x��Kn����\[��VFmbE;�_U��&V�Gg�]L�۪&#n%�$ɯ�dG���D�TI=�%+AB�Ru#��b4�1�»x�cs�YzڙJG��f��Il��d�eF'T� iA��T���uC�$����Y��H?����[!G`}���ͪ� �纤Hv\������j�Ex�K���!���OiƸ�Yj�+u-<���'q����uN�*�r\��+�]���<�wOZ.fp�ێ��,-*)V?j-kÊ#�`�r��dV����(�ݽBk�����G�ƛk�QmUڗe��Z���f}|����8�8��a���i��3'J�����~G_�^���d�8w������ R�`(�~�.��u���l�s+g�bv���W���lGc}��u���afE~1�Ue������Z�0�8�=e�� f@/�jqEKQQ�J��oN��J���W5~M>$6�Lt�;$ʳ{���^��6�{����v6���ķܰg�V�cnn �~z�x�«�,2�u�?cE+Ș�H؎�%�Za�)���X>uW�Tz�Nyo����s���FQƤ��$��*�&�LLXL)�1�" L��eO��ɟ�9=���:t��Z���c��Ž���Y?�ӭV�wv�~,Y��r�ۗ�|�y��GaF�����C�����.�+� ���v1���fήJ�����]�S��T��B��n5sW}y�$��~z�'�c ��8 ��� ,! �p��VN�S��N�N�q��y8z˱�A��4��*��'������2n<�s���^ǧ˭P�Jޮɏ�U�G�L�J�*#��<�V��t7�8����TĜ>��i}K%,���)[��z�21z ?�N�i�n1?T�I�R#��m-�����������������1����lA�`��fT5+��ܐ�c�q՝��ʐ��,���3�f2U�եmab��#ŠdQ�y>\��)�SLY����w#��.���ʑ�f��� ,"+�w�~�N�'�c�O�3F�������N<���)j��&��,-� �љ���֊�_�zS���TǦ����w�>��?�������n��U仆�V���e�����0���$�C�d���rP �m�׈e�Xm�Vu� �L��.�bֹ��� �[Դaզ���*��\y�8�Է:�Ez\�0�Kq�C b��̘��cө���Q��=0Y��s�N��S.���3.���O�o:���#���v7�[#߫ ��5�܎�L���Er4���9n��COWlG�^��0k�%<���ZB���aB_���������'=��{i�v�l�$�uC���mƎҝ{�c㱼�y]���W�i ��ߧc��m�H� m�"�"�����;Y�ߝ�Z�Ǔ�����:S#��|}�y�,/k�Ld� TA�(�AI$+I3��;Y*���Z��}|��ӧO��d�v��..#:n��f>�>���ȶI�TX��� 8��y����"d�R�|�)0���=���n4��6ⲑ�+��r<�O�܂~zh�z����7ܓ�HH�Ga롏���nCo�>������a ���~]���R���̲c?�6(�q�;5%� |�uj�~z8R=X��I�V=�|{v�Gj\gc��q����z�؋%M�ߍ����1y��#��@f^���^�>N�����#x#۹��6�Y~�?�dfPO��{��P�4��V��u1E1J �*|���%���JN��`eWu�zk M6���q t[�� ��g�G���v��WIG��u_ft����5�j�"�Y�:T��ɐ���*�;� e5���4����q$C��2d�}���� _S�L#m�Yp��O�.�C�;��c����Hi#֩%+) �Ӎ��ƲV���SYź��g |���tj��3�8���r|���V��1#;.SQ�A[���S������#���`n�+���$��$I �P\[�@�s��(�ED�z���P��])8�G#��0B��[ى��X�II�q<��9�~[Z멜�Z�⊔IWU&A>�P~�#��dp<�?����7���c��'~���5 ��+$���lx@�M�dm��n<=e�dyX��?{�|Aef ,|n3�<~z�ƃ�uۧ�����P��Y,�ӥQ�*g�#먙R�\���;T��i,��[9Qi歉����c>]9�� ��"�c��P�� �Md?٥��If�ت�u��k��/����F��9�c*9��Ǎ:�ØF���z�n*�@|I�ށ9����N3{'��[�'ͬ�Ҳ4��#}��!�V� Fu��,�,mTIk���v C�7v���B�6k�T9��1�*l� '~��ƞF��lU��'�M ����][ΩũJ_�{�i�I�n��$���L�� j��O�dx�����kza۪��#�E��Cl����x˘�o�����V���ɞ�ljr��)�/,�߬h�L��#��^��L�ф�,íMƁe�̩�NB�L�����iL����q�}��(��q��6IçJ$�W�E$��:������=#����(�K�B����zђ <��K(�N�۫K�w��^O{!����)�H���>x�������lx�?>Պ�+�>�W���,Ly!_�D���Ō�l���Q�!�[ �S����J��1��Ɛ�Y}��b,+�Lo�x�ɓ)����=�y�oh�@�꥟/��I��ѭ=��P�y9��� �ۍYӘ�e+�p�Jnϱ?V\SO%�(�t� ���=?MR�[Ș�����d�/ ��n�l��B�7j� ��!�;ӥ�/�[-���A�>�dN�sLj ��,ɪv��=1c�.SQ�O3�U���ƀ�ܽ�E����������̻��9G�ϷD�7(�}��Ävӌ\�y�_0[w ���<΍>����a_��[0+�L��F.�޺��f�>oN�T����q;���y\��bՃ��y�jH�<|q-eɏ�_?_9+P���Hp$�����[ux�K w�Mw��N�ی'$Y2�=��q���KB��P��~������Yul:�[<����F1�2�O���5=d����]Y�sw:���Ϯ���E��j,_Q��X��z`H1,#II ��d�wr��P˂@�ZJV����y$�\y�{}��^~���[:N����ߌ�U�������O��d�����ؾe��${p>G��3c���Ė�lʌ�� ת��[��`ϱ�-W����dg�I��ig2��� ��}s ��ؤ(%#sS@���~���3�X�nRG�~\jc3�v��ӍL��M[JB�T��s3}��j�Nʖ��W����;7��ç?=X�F=-�=����q�ߚ���#���='�c��7���ڑW�I(O+=:uxq�������������e2�zi+�kuG�R��������0�&e�n���iT^J����~\jy���p'dtG��s����O��3����9* �b#Ɋ�� p������[Bws�T�>d4�ۧs���nv�n���U���_�~,�v����ƜJ1��s�� �QIz��)�(lv8M���U=�;����56��G���s#�K���MP�=��LvyGd��}�VwWBF�'�à �?MH�U�g2�� ����!�p�7Q��j��ڴ����=��j�u��� Jn�A s���uM������e��Ɔ�Ҕ�!)'��8Ϣ�ٔ��ޝ(��Vp���צ֖d=�IC�J�Ǡ{q������kԭ�߸���i��@K����u�|�p=..�*+����x�����z[Aqġ#s2a�Ɗ���RR�)*HRsi�~�a &f��M��P����-K�L@��Z��Xy�'x�{}��Zm+���:�)�) IJ�-i�u���� ���ܒH��'�L(7�y�GӜq���� j��� 6ߌg1�g�o���,kر���tY�?W,���p���e���f�OQS��!K�۟cҒA�|ս�j�>��=⬒��˧L[�� �߿2JaB~R��u�:��Q�] �0H~���]�7��Ƽ�I���(}��cq '�ήET���q�?f�ab���ӥvr� �)o��-Q��_'����ᴎo��K������;��V���o��%���~OK ����*��b�f:���-ťIR��`B�5!RB@���ï�� �u �̯e\�_U�_������� g�ES��3�������QT��a����x����U<~�c?�*�#]�MW,[8O�a�x��]�1bC|踤�P��lw5V%�)�{t�<��d��5���0i�XSU��m:��Z�┵�i�"��1�^B�-��P�hJ��&)O��*�D��c�W��vM��)����}���P��ܗ-q����\mmζZ-l@�}��a��E�6��F�@��&Sg@���ݚ�M����� ȹ 4����#p�\H����dYDo�H���"��\��..R�B�H�z_�/5˘����6��KhJR��P�mƶi�m���3�,#c�co��q�a)*Pt����R�m�k�7x�D�E�\Y�閣_X�<���~�)���c[[�BP����6�Yq���S��0����%_����;��Àv�~�| VS؇ ��'O0��F0��\���U�-�d@�����7�SJ*z��3n��y��P����O���������m�~�P�3|Y��ʉr#�C�<�G~�.,! ���bqx���h~0=��!ǫ�jy����l�O,�[B��~��|9��ٱ����Xly�#�i�B��g%�S��������tˋ���e���ې��\[d�t)��.+u�|1 ������#�~Oj����hS�%��i.�~X���I�H�m��0n���c�1uE�q��cF�RF�o���7� �O�ꮧ� ���ۛ{��ʛi5�rw?׌#Qn�TW��~?y$��m\�\o����%W� ?=>S�N@�� �Ʈ���R����N�)�r"C�:��:����� �����#��qb��Y�. �6[��2K����2u�Ǧ�HYR��Q�MV��� �G�$��Q+.>�����nNH��q�^��� ����q��mM��V��D�+�-�#*�U�̒ ���p욳��u:�������IB���m���PV@O���r[b= �� ��1U�E��_Nm�yKbN�O���U�}�the�`�|6֮P>�\2�P�V���I�D�i�P�O;�9�r�mAHG�W�S]��J*�_�G��+kP�2����Ka�Z���H�'K�x�W�MZ%�O�YD�Rc+o��?�q��Ghm��d�S�oh�\�D�|:W������UA�Qc yT�q������~^�H��/��#p�CZ���T�I�1�ӏT����4��"�ČZ�����}��`w�#�*,ʹ�� ��0�i��課�Om�*�da��^gJ݅{���l�e9uF#T�ֲ��̲�ٞC"�q���ߍ ոޑ�o#�XZTp����@ o�8��(jd��xw�]�,f���`~�|,s��^����f�1���t��|��m�򸄭/ctr��5s��7�9Q�4�H1꠲BB@l9@���C�����+�wp�xu�£Yc�9��?`@#�o�mH�s2��)�=��2�.�l����jg�9$�Y�S�%*L������R�Y������7Z���,*=�䷘$�������arm�o�ϰ���UW.|�r�uf����IGw�t����Zwo��~5 ��YյhO+=8fF�)�W�7�L9lM�̘·Y���֘YLf�큹�pRF���99.A �"wz��=E\Z���'a� 2��Ǚ�#;�'}�G���*��l��^"q��+2FQ� hj��kŦ��${���ޮ-�T�٭cf�|�3#~�RJ����t��$b�(R��(����r���dx� >U b�&9,>���%E\� Ά�e�$��'�q't��*�א���ެ�b��-|d���SB�O�O��$�R+�H�)�܎�K��1m`;�J�2�Y~9��O�g8=vqD`K[�F)k�[���1m޼c��n���]s�k�z$@��)!I �x՝"v��9=�ZA=`Ɠi �:�E��)`7��vI��}d�YI�_ �o�:ob���o ���3Q��&D&�2=�� �Ά��;>�h����y.*ⅥS������Ӭ�+q&����j|UƧ����}���J0��WW< ۋS�)jQR�j���Ư��rN)�Gű�4Ѷ(�S)Ǣ�8��i��W52���No˓� ۍ%�5brOn�L�;�n��\G����=�^U�dI���8$�&���h��'���+�(������cȁ߫k�l��S^���cƗjԌE�ꭔ��gF���Ȓ��@���}O���*;e�v�WV���YJ\�]X'5��ղ�k�F��b 6R�o՜m��i N�i����>J����?��lPm�U��}>_Z&�KK��q�r��I�D�Չ~�q�3fL�:S�e>���E���-G���{L�6p�e,8��������QI��h��a�Xa��U�A'���ʂ���s�+טIjP�-��y�8ۈZ?J$��W�P� ��R�s�]��|�l(�ԓ��sƊi��o(��S0��Y� 8�T97.�����WiL��c�~�dxc�E|�2!�X�K�Ƙਫ਼�$((�6�~|d9u+�qd�^3�89��Y�6L�.I�����?���iI�q���9�)O/뚅����O���X��X�V��ZF[�یgQ�L��K1���RҖr@v�#��X�l��F���Нy�S�8�7�kF!A��sM���^rkp�jP�DyS$N���q��nxҍ!U�f�!eh�i�2�m���`�Y�I�9r�6� �TF���C}/�y�^���Η���5d�'��9A-��J��>{�_l+�`��A���[�'��յ�ϛ#w:݅�%��X�}�&�PSt�Q�"�-��\縵�/����$Ɨh�Xb�*�y��BS����;W�ջ_mc�����vt?2}1�;qS�d�d~u:2k5�2�R�~�z+|HE!)�Ǟl��7`��0�<�,�2*���Hl-��x�^����'_TV�gZA�'j� ^�2Ϊ��N7t�����?w�� �x1��f��Iz�C-Ȗ��K�^q�;���-W�DvT�7��8�Z�������� hK�(P:��Q- �8�n�Z���܃e貾�<�1�YT<�,�����"�6{/ �?�͟��|1�:�#g��W�>$����d��J��d�B��=��jf[��%rE^��il:��B���x���Sּ�1հ��,�=��*�7 fcG��#q� �eh?��2�7�����,�!7x��6�n�LC�4x��},Geǝ�tC.��vS �F�43��zz\��;QYC,6����~;RYS/6���|2���5���v��T��i����������mlv��������&� �nRh^ejR�LG�f���? �ۉҬܦƩ��|��Ȱ����>3����!v��i�ʯ�>�v��オ�X3e���_1z�Kȗ\<������!�8���V��]��?b�k41�Re��T�q��mz��TiOʦ�Z��Xq���L������q"+���2ۨ��8}�&N7XU7Ap�d�X��~�׿��&4e�o�F��� �H����O���č�c�� 懴�6���͉��+)��v;j��ݷ�� �UV�� i��� j���Y9GdÒJ1��詞�����V?h��l����l�cGs�ځ�������y�Ac�����\V3�? �� ܙg�>qH�S,�E�W�[�㺨�uch�⍸�O�}���a��>�q�6�n6����N6�q������N ! 1AQaq�0@����"2BRb�#Pr���3C`��Scst���$4D���%Td�� ?���N����a��3��m���C���w��������xA�m�q�m���m������$����4n淿t'��C"w��zU=D�\R+w�p+Y�T�&�պ@��ƃ��3ޯ?�Aﶂ��aŘ���@-�����Q�=���9D��ռ�ѻ@��M�V��P��܅�G5�f�Y<�u=,EC)�<�Fy'�"�&�չ�X~f��l�KԆV��?�� �W�N����=(� �;���{�r����ٌ�Y���h{�١������jW����P���Tc�����X�K�r��}���w�R��%��?���E��m�� �Y�q|����\lEE4���r���}�lsI�Y������f�$�=�d�yO����p�����yBj8jU�o�/�S��?�U��*������ˍ�0������u�q�m [�?f����a�� )Q�>����6#������� ?����0UQ����,IX���(6ڵ[�DI�MNލ�c&���υ�j\��X�R|,4��� j������T�hA�e��^���d���b<����n�� �즇�=!���3�^�`j�h�ȓr��jẕ�c�,ٞX����-����a�ﶔ���#�$��]w�O��Ӫ�1y%��L�Y<�wg#�ǝ�̗`�x�xa�t�w��»1���o7o5��>�m뭛C���Uƃߜ}�C���y1Xνm�F8�jI���]����H���ۺиE@I�i;r�8ӭ����V�F�Շ| ��&?�3|x�B�MuS�Ge�=Ӕ�#BE5G�����Y!z��_e��q�р/W>|-�Ci߇�t�1ޯќd�R3�u��g�=0 5��[?�#͏��q�cf���H��{ ?u�=?�?ǯ���}Z��z���hmΔ�BFTW�����<�q�(v� ��!��z���iW]*�J�V�z��gX֧A�q�&��/w���u�gYӘa���; �i=����g:��?2�dž6�ى�k�4�>�Pxs����}������G�9��3 ���)gG�R<>r h�$��'nc�h�P��Bj��J�ҧH� -��N1���N��?��~��}-q!=��_2hc�M��l�vY%UE�@|�v����M2�.Y[|y�"Eï��K�ZF,�ɯ?,q�?v�M 80jx�"�;�9vk�����+ ֧�� �ȺU��?�%�vcV��mA�6��Qg^M����A}�3�nl� QRN�l8�kkn�'�����(��M�7m9و�q���%ޟ���*h$Zk"��$�9��: �?U8�Sl��,,|ɒ��xH(ѷ����Gn�/Q�4�P��G�%��Ա8�N��!� �&�7�;���eKM7�4��9R/%����l�c>�x;������>��C�:�����t��h?aKX�bhe�ᜋ^�$�Iհ �hr7%F$�E��Fd���t��5���+�(M6�t����Ü�UU|zW�=a�Ts�Tg������dqP�Q����b'�m���1{|Y����X�N��b �P~��F^F:����k6�"�j!�� �I�r�`��1&�-$�Bevk:y���#yw��I0��x��=D�4��tU���P�ZH��ڠ底taP��6����b>�xa����Q�#� WeF��ŮNj�p�J* mQ�N����*I�-*�ȩ�F�g�3 �5��V�ʊ�ɮ�a��5F���O@{���NX��?����H�]3��1�Ri_u��������ѕ�� ����0��� F��~��:60�p�͈�S��qX#a�5>���`�o&+�<2�D����: �������ڝ�$�nP���*)�N�|y�Ej�F�5ټ�e���ihy�Z �>���k�bH�a�v��h�-#���!�Po=@k̆IEN��@��}Ll?j�O������߭�ʞ���Q|A07x���wt!xf���I2?Z��<ץ�T���cU�j��]��陎Ltl �}5�ϓ��$�,��O�mˊ�;�@O��jE��j(�ا,��LX���LO���Ц�90�O �.����a��nA���7������j4 ��W��_ٓ���zW�jcB������y՗+EM�)d���N�g6�y1_x��p�$Lv:��9�"z��p���ʙ$��^��JԼ*�ϭ����o���=x�Lj�6�J��u82�A�H�3$�ٕ@�=Vv�]�'�qEz�;I˼��)��=��ɯ���x �/�W(V���p�����$ �m�������u�����񶤑Oqˎ�T����r��㠚x�sr�GC��byp�G��1ߠ�w e�8�$⿄����/�M{*}��W�]˷.�CK\�ުx���/$�WPw���r� |i���&�}�{�X� �>��$-��l���?-z���g����lΆ���(F���h�vS*���b���߲ڡn,|)mrH[���a�3�ר�[1��3o_�U�3�TC�$��(�=�)0�kgP���� ��u�^=��4 �WYCҸ:��vQ�ר�X�à��tk�m,�t*��^�,�}D*� �"(�I��9R����>`�`��[~Q]�#af��i6l��8���6�:,s�s�N6�j"�A4���IuQ��6E,�GnH��zS�HO�uk�5$�I�4��ؤ�Q9�@��C����wp�BGv[]�u�Ov���0I4���\��y�����Q�Ѹ��~>Z��8�T��a��q�ޣ;z��a���/��S��I:�ܫ_�|������>=Z����8:�S��U�I�J��"IY���8%b8���H��:�QO�6�;7�I�S��J��ҌAά3��>c���E+&jf$eC+�z�;��V����� �r���ʺ������my�e���aQ�f&��6�ND��.:��NT�vm�<- u���ǝ\MvZY�N�NT��-A�>jr!S��n�O 1�3�Ns�%�3D@���`������ܟ 1�^c<���� �a�ɽ�̲�Xë#�w�|y�cW�=�9I*H8�p�^(4���՗�k��arOcW�tO�\�ƍR��8����'�K���I�Q�����?5�>[�}��yU�ײ -h��=��% q�ThG�2�)���"ו3]�!kB��*p�FDl�A���,�eEi�H�f�Ps�����5�H:�Փ~�H�0Dت�D�I����h�F3�������c��2���E��9�H��5�zԑ�ʚ�i�X�=:m�xg�hd(�v����׊�9iS��O��d@0ڽ���:�p�5�h-��t�&���X�q�ӕ,��ie�|���7A�2���O%P��E��htj��Y1��w�Ѓ!����  ���� ࢽ��My�7�\�a�@�ţ�J �4�Ȼ�F�@o�̒?4�wx��)��]�P��~�����u�����5�����7X ��9��^ܩ�U;Iꭆ 5 �������eK2�7(�{|��Y׎ �V��\"���Z�1� Z�����}��(�Ǝ"�1S���_�vE30>���p;� ΝD��%x�W�?W?v����o�^V�i�d��r[��/&>�~`�9Wh��y�;���R��� ;;ɮT��?����r$�g1�K����A��C��c��K��l:�'��3 c�ﳯ*"t8�~l��)���m��+U,z��`(�>yJ�?����h>��]��v��ЍG*�{`��;y]��I�T� ;c��NU�fo¾h���/$���|NS���1�S�"�H��V���T���4��uhǜ�]�v;���5�͠x��'C\�SBpl���h}�N����� A�Bx���%��ޭ�l��/����T��w�ʽ]D�=����K���ž�r㻠l4�S�O?=�k �M:� ��c�C�a�#ha���)�ѐxc�s���gP�iG��{+���x���Q���I= �� z��ԫ+ �8"�k�ñ�j=|����c ��y��CF��/��*9ж�h{ �?4�o� ��k�m�Q�N�x��;�Y��4膚�a�w?�6�>e]�����Q�r�:����g�,i"�����ԩA�*M�<�G��b�if��l^M��5� �Ҩ�{����6J��ZJ�����P�*�����Y���ݛu�_4�9�I8�7���������,^ToR���m4�H��?�N�S�ѕw��/S��甍�@�9H�S�T��t�ƻ���ʒU��*{Xs�@����f�����֒Li�K{H�w^���������Ϥm�tq���s� ���ք��f:��o~s��g�r��ט� �S�ѱC�e]�x���a��) ���(b-$(�j>�7q�B?ӕ�F��hV25r[7 Y� }L�R��}����*sg+��x�r�2�U=�*'WS��ZDW]�WǞ�<��叓���{�$�9Ou4��y�90-�1�'*D`�c�^o?(�9��u���ݐ��'PI&� f�Jݮ�������:wS����jfP1F:X �H�9dԯ���˝[�_54 �}*;@�ܨ�� ð�yn�T���?�ןd�#���4rG�ͨ��H�1�|-#���Mr�S3��G�3�����)�.᧏3v�z֑��r����$G"�`j �1t��x0<Ɔ�Wh6�y�6��,œ�Ga��gA����y��b��)��h�D��ß�_�m��ü �gG;��e�v��ݝ�nQ� ��C����-�*��o���y�a��M��I�>�<���]obD��"�:���G�A��-\%LT�8���c�)��+y76���o�Q�#*{�(F�⽕�y����=���rW�\p���۩�c���A���^e6��K������ʐ�cVf5$�'->���ՉN"���F�"�UQ@�f��Gb~��#�&�M=��8�ט�JNu9��D��[̤�s�o�~������ G��9T�tW^g5y$b��Y'��س�Ǵ�=��U-2 #�MC�t(�i� �lj�@Q 5�̣i�*�O����s�x�K�f��}\��M{E�V�{�υ��Ƈ�����);�H����I��fe�Lȣr�2��>��W�I�Ȃ6������i��k�� �5�YOxȺ����>��Y�f5'��|��H+��98pj�n�.O�y�������jY��~��i�w'������l�;�s�2��Y��:'lg�ꥴ)o#'Sa�a�K��Z� �m��}�`169�n���"���x��I ��*+� }F<��cГ���F�P�������ֹ*�PqX�x۩��,� ��N�� �4<-����%����:��7����W���u�`����� $�?�I��&����o��o��`v�>��P��"��l���4��5'�Z�gE���8���?��[�X�7(��.Q�-��*���ތL@̲����v��.5���[��=�t\+�CNܛ��,g�SQnH����}*F�G16���&:�t��4ُ"A��̣��$�b �|����#rs��a�����T�� ]�<�j��BS�('$�ɻ� �wP;�/�n��?�ݜ��x�F��yUn�~mL*-�������Xf�wd^�a�}��f�,=t�׵i�.2/wpN�Ep8�OР���•��R�FJ� 55TZ��T �ɭ�<��]��/�0�r�@�f��V��V����Nz�G��^���7hZi����k��3�,kN�e|�vg�1{9]_i��X5y7� 8e]�U����'�-2,���e"����]ot�I��Y_��n�(JҼ��1�O ]bXc���Nu�No��pS���Q_���_�?i�~�x h5d'�(qw52] ��'ޤ�q��o1�R!���`ywy�A4u���h<קy���\[~�4�\ X�Wt/� 6�����n�F�a8��f���z �3$�t(���q��q�x��^�XWeN'p<-v�!�{�(>ӽDP7��ո0�y)�e$ٕv�Ih'Q�EA�m*�H��RI��=:��� ���4牢) �%_iN�ݧ�l]� �Nt���G��H�L��� ɱ�g<���1V�,�J~�ٹ�"K��Q�� 9�HS�9�?@��k����r�;we݁�]I�!{ �@�G�[�"��`���J:�n]�{�cA�E����V��ʆ���#��U9�6����j�#Y�m\��q�e4h�B�7��C�������d<�?J����1g:ٳ���=Y���D�p�ц� ׈ǔ��1�]26؜oS�'��9�V�FVu�P�h�9�xc�oq�X��p�o�5��Ա5$�9W�V(�[Ak�aY錎qf;�'�[�|���b�6�Ck��)��#a#a˙��8���=äh�4��2��C��4tm^ �n'c���]GQ$[Wҿ��i���vN�{Fu ��1�gx��1┷���N�m��{j-,��x�� Ūm�ЧS�[�s���Gna���䑴�� x�p 8<������97�Q���ϴ�v�aϚG��Rt�Һ׈�f^\r��WH�JU�7Z���y)�vg=����n��4�_)y��D'y�6�]�c�5̪�\� �PF�k����&�c;��cq�$~T�7j ���nç]�<�g ":�to�t}�159�<�/�8������m�b�K#g'I'.W�����6��I/��>v��\�MN��g���m�A�yQL�4u�Lj�j9��#44�t��l^�}L����n��R��!��t��±]��r��h6ٍ>�yҏ�N��fU�� ���� Fm@�8}�/u��jb9������he:A�y�ծw��GpΧh�5����l}�3p468��)U��d��c����;Us/�֔�YX�1�O2��uq�s��`hwg�r~�{ R��mhN��؎*q 42�*th��>�#���E����#��Hv�O����q�}�����6�e��\�,Wk�#���X��b>��p}�դ��3���T5��†��6��[��@�P�y*n��|'f�֧>�lư΂�̺����SU�'*�q�p�_S�����M�� '��c�6�����m�� ySʨ;M��r���Ƌ�m�Kxo,���Gm�P��A�G�:��i��w�9�}M(�^�V��$ǒ�ѽ�9���|���� �a����J�SQ�a���r�B;����}���ٻ֢�2�%U���c�#�g���N�a�ݕ�'�v�[�OY'��3L�3�;,p�]@�S��{ls��X�'���c�jw�k'a�.��}�}&�� �dP�*�bK=ɍ!����;3n�gΊU�ߴmt�'*{,=SzfD� A��ko~�G�aoq�_mi}#�m�������P�Xhύ����mxǍ�΂���巿zf��Q���c���|kc�����?���W��Y�$���_Lv����l߶��c���`?����l�j�ݲˏ!V��6����U�Ђ(A���4y)H���p�Z_�x��>���e��R��$�/�`^'3qˏ�-&Q�=?��CFVR �D�fV�9��{�8g�������n�h�(P"��6�[�D���< E�����~0<@�`�G�6����Hг�cc�� �c�K.5��D��d�B���`?�XQ��2��ٿyqo&+�1^� DW�0�ꊩ���G�#��Q�nL3��c���������/��x ��1�1[y�x�პCW��C�c�UĨ80�m�e�4.{�m��u���I=��f�����0QRls9���f���������9���~f�����Ǩ��a�"@�8���ȁ�Q����#c�ic������G��$���G���r/$W�(��W���V�"��m�7�[m�A�m����bo��D� j����۳� l���^�k�h׽����� ��#� iXn�v��eT�k�a�^Y�4�BN��ĕ��0 !01@Q"2AaPq3BR������?���@4�Q�����T3,���㺠�W�[=JK�Ϟ���2�r^7��vc�:�9 �E�ߴ�w�S#d���Ix��u��:��Hp��9E!�� V 2;73|F��9Y���*ʬ�F��D����u&���y؟��^EA��A��(ɩ���^��GV:ݜDy�`��Jr29ܾ�㝉��[���E;Fzx��YG��U�e�Y�C���� ����v-tx����I�sם�Ę�q��Eb�+P\ :>�i�C'�;�����k|z�رn�y]�#ǿb��Q��������w�����(�r|ӹs��[�D��2v-%��@;�8<a���[\o[ϧw��I!��*0�krs)�[�J9^��ʜ��p1)� "��/_>��o��<1����A�E�y^�C��`�x1'ܣn�p��s`l���fQ��):�l����b>�Me�jH^?�kl3(�z:���1ŠK&?Q�~�{�ٺ�h�y���/�[��V�|6��}�KbX����mn[-��7�5q�94�������dm���c^���h� X��5��<�eޘ>G���-�}�دB�ޟ� ��|�rt�M��V+�]�c?�-#ڛ��^ǂ}���Lkr���O��u�>�-D�ry� D?:ޞ�U��ǜ�7�V��?瓮�"�#���r��չģVR;�n���/_� ؉v�ݶe5d�b9��/O��009�G���5n�W����JpA�*�r9�>�1��.[t���s�F���nQ� V 77R�]�ɫ8����_0<՜�IF�u(v��4��F�k�3��E)��N:��yڮe��P�`�1}�$WS��J�SQ�N�j�ٺ��޵�#l���ј(�5=��5�lǏmoW�v-�1����v,W�mn��߀$x�<����v�j(����c]��@#��1������Ǔ���o'��u+����;G�#�޸��v-lη��/(`i⣍Pm^���ԯ̾9Z��F��������n��1��� ��]�[��)�'������:�֪�W��FC����� �B9،!?���]��V��A�Վ�M��b�w��G F>_DȬ0¤�#�QR�[V��kz���m�w�"��9ZG�7'[��=�Q����j8R?�zf�\a�=��O�U����*oB�A�|G���2�54 �p��.w7� �� ��&������ξxGHp� B%��$g�����t�Џ򤵍z���HN�u�Я�-�'4��0��;_��3 !01"@AQa2Pq#3BR������?��ʩca��en��^��8���<�u#��m*08r��y�N"�<�Ѳ0��@\�p��� �����Kv�D��J8�Fҽ� �f�Y��-m�ybX�NP����}�!*8t(�OqѢ��Q�wW�K��ZD��Δ^e��!� ��B�K��p~�����e*l}z#9ң�k���q#�Ft�o��S�R����-�w�!�S���Ӥß|M�l޶V��!eˈ�8Y���c�ЮM2��tk���� ������J�fS����Ö*i/2�����n]�k�\���|4yX�8��U�P.���Ы[���l��@"�t�<������5�lF���vU�����W��W��;�b�cД^6[#7@vU�xgZv��F�6��Q,K�v��� �+Ъ��n��Ǣ��Ft���8��0��c�@�!�Zq s�v�t�;#](B��-�nῃ~���3g������5�J�%���O������n�kB�ĺ�.r��+���#�N$?�q�/�s�6��p��a����a��J/��M�8��6�ܰ"�*������ɗud"\w���aT(����[��F��U՛����RT�b���n�*��6���O��SJ�.�ij<�v�MT��R\c��5l�sZB>F��<7�;EA��{��E���Ö��1U/�#��d1�a�n.1ě����0�ʾR�h��|�R��Ao�3�m3 ��%�� ���28Q� ��y��φ���H�To�7�lW>����#i`�q���c����a��� �m,B�-j����݋�'mR1Ήt�>��V��p���s�0IbI�C.���1R�ea�����]H�6����������4B>��o��](��$B���m�����a�!=��?�B� K�Ǿ+�Ծ"�n���K��*��+��[T#�{E�J�S����Q�����s�5�:�U�\wĐ�f�3����܆&�)����I���Ԇw��E T�lrTf6Q|R�h:��[K�� �z��c֧�G�C��%\��_�a�84��HcO�bi��ؖV��7H �)*ģK~Xhչ0��4?�0��� �E<���}3���#���u�?�� ��|g�S�6ꊤ�|�I#Hڛ� �ա��w�X��9��7���Ŀ%�SL��y6č��|�F�a 8���b��$�sק�h���b9RAu7�˨p�Č�_\*w��묦��F ����4D~�f����|(�"m���NK��i�S�>�$d7SlA��/�²����SL��|6N�}���S�˯���g��]6��; �#�.��<���q'Q�1|KQ$�����񛩶"�$r�b:���N8�w@��8$�� �AjfG|~�9F ���Y��ʺ��Bwؒ������M:I岎�G��`s�YV5����6��A �b:�W���G�q%l�����F��H���7�������Fsv7��k�� 403WebShell
403Webshell
Server IP : 172.67.215.126  /  Your IP : 108.162.242.52
Web Server : Apache/2.4.52 (Ubuntu)
System : Linux ip-172-31-19-221 6.8.0-1029-aws #31~22.04.1-Ubuntu SMP Thu Apr 24 21:16:18 UTC 2025 x86_64
User : www-data ( 33)
PHP Version : 8.1.28
Disable Function : NONE
MySQL : OFF  |  cURL : ON  |  WGET : ON  |  Perl : ON  |  Python : OFF  |  Sudo : ON  |  Pkexec : ON
Directory :  /efsdata/scitechnol.com/httpdocs/submission/uploads/

Upload File :
current_dir [ Writeable ] document_root [ Writeable ]

 

Command :


[ Back ]     

Current File : /efsdata/scitechnol.com/httpdocs/submission/uploads/2006-0-Manuscript-2014-06-03.doc
��ࡱ�>��	�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������]�	��]gbjbj::	4�Xd(\Xd(\O_
��������
�
����8T�8�CE�4p�����vN$r�D�D�D�D�D�D�D$�G��JN�D������D��4�D(((�����D(��D((b>��@�������������t&.?�DE0CEH?^K�'vK4�@�@XK�A���(������D�D(���CE������������������������������������������������������������������������K����������
>�:	TITLE PAGE
Manuscript Title: �Takotsubo Cardiomyopathy - Typical and Atypical Variants: A two year retrospective cohort study.�
a. Index words: Takotsubo cardiomyopathy, Typical Variant, Atypical Variant
b. Authors:
1. Dr. Avinash Murthy, MD, Division of Cardiology, Bridgeport Hospital, 267 Grant Street, Bridgeport, CT 06484. Email:  HYPERLINK "mailto:avinklr@yahoo.com" avinklr@yahoo.com Ph: 518-253-1337
2. Dr. Jaspreet Arora, MD, Department of Internal Medicine, Albany Medical Center, 47 New Scotland Avenue, Albany, NY, 12208. Email:  HYPERLINK "mailto:AroraJ@mail.AMC.edu" AroraJ@mail.AMC.edu Ph: 518-262-3125
3. Dr. Arti Singh, MD, Division of Cardiology, Bridgeport Hospital, 267 Grant Street, Bridgeport, CT 06484. Email:  HYPERLINK "mailto:artisingh2060@gmail.com" artisingh2060@gmail.com Ph: 331-643-6662
4. Dr. Maheedhar Gedela, MD, Clinical Attach�, Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Albany Medical Center, 47 New Scotland Avenue, Albany, NY, 12208. Email:  HYPERLINK "mailto:maheedhar_medico@yahoo.com" maheedhar_medico@yahoo.com  Ph: 313-456-5947
5. Dr. Pavan Karnati, MD, Department of Medicine, Clinch Valley Medical Center, 6801 Gov. G. C. Peery Highway, Richlands, VA, 24641. Email:  HYPERLINK "mailto:karnatipav@yahoo.com" karnatipav@yahoo.com  Ph: 518-364-6132
6. Dr. Anthony Nappi, MD, Division of  Cardiology, Department of Internal Medicine, Albany Medical Center, 47 New Scotland Avenue, Albany, NY, 12208. Email:   HYPERLINK "mailto:nappia@mail.amc.edu" nappia@mail.amc.edu  Ph: 518-262-3125

c. The work was performed at the Division of Cardiology, Albany Medical Center, 47 New Scotland Avenue, Albany, NY, 12208.
Our work represents original work, and is not under consideration for publication elsewhere.  All authors meet the criteria for authorship and attest to its authorship.  All the authors have read and approved the manuscript.  There are no conflicts of interest, nor report any relationship with the industry relevant to this write up and agree to release the copyright should the manuscript be accepted for publication.
d. Running Head: Takotsubo cardiomyopathy
e. Word count: 2036
e. Address for correspondence:
Dr. Avinash Murthy
#3102, 185 Canal Street
Shelton, CT 06484
avinklr@yahoo.com
Ph: 518-253-1337
Fax: 203-384-3443


Illustrations and captions

Table 1: Imaging data and management.
 
Table 2: Patient Demographics.

Table 3:  Lab Data.


















Copyright Transmittal
Our work represents original work, and is not under consideration for publication elsewhere.  All authors meet the criteria for authorship and attest to its authorship.  All the authors have read and approved the manuscript.  There are no conflicts of interest, nor report any relationship with the industry relevant to this write up and agree to release the copyright should the manuscript be accepted for publication.



















Acknowledgements and Permissions
Illustrations and tabulated data from other publications were used in our work.  






















Learning Objectives
1. Atypical variants of TCM are common 
2. No unique identifying factors distinguishing typical and atypical variants. 
3. Prognosis is good in both variants of TCM.
4. Classification is TCM into typical and atypical variants is probably clinically less meaningful.





















ABSTRACT and KEY WORDS
ABSTRACT:
Typical or classical TCM is associated with the characteristic abnormality of a ballooned left ventricular apex with basal segmental hyperkinesis. TCM need not necessarily present with the �classical� wall motion abnormalities but can rather have a variety of segmental wall motion abnormalities. We studied 11 consecutive patients with stress cardiomyopathy, with a goal to report any unique identifying factors differentiating the �typical� and �atypical� variants. We found no specific differentiating features between typical or atypical variants of TCM. We report that the classification of TCM as typical versus atypical is probably not clinically meaningful. The regional wall motion abnormalities are related to catecholamine excess and to the susceptibility of that particular region to excess catecholamine. We do not know why such differences in regional susceptibility exist. We agree with the other authors that sub-classification would only add to confusion, and a delay in understanding of the disease process.

KEY WORDS:
Takotsubo cardiomyopathy, atypical takotsubo cardiomyopathy, stress cardiomyopathy, classical takotsubo cardiomyopathy






MANUSCRIPT
Dr. Avinash Murthy1, Dr. Jaspreet Arora2, Dr. Arti Singh3, Dr. Maheedhar Gedela4, Dr. Pavan Karnati1,5, Dr. Anthony Nappi1
1. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Albany Medical Center, Albany, NY, USA.
2. Department of Internal Medicine, Albany Medical Center, Albany, NY, USA.
3. Department of Internal Medicine, Bridgeport Hospital, Bridgeport, CT, USA. 
4. Clinical Attach�, Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Albany Medical Center, Albany, NY, USA.
5. Department of Medicine, Clinch Valley Medical Center, Richland�s, VA, USA

Introduction:
�Takotsubo cardiomyopathy� (TCM) or �broken heart syndrome� or �stress cardiomyopathy� is frequently applied to presentations of transient wall motion abnormality in the absence of a culprit epicardial coronary artery lesion. It had been typically associated with the characteristic abnormality of a ballooned left ventricular apex with basal segmental hyperkinesis. As we become more aware and report more cases of patent coronary artery in the setting of acute coronary syndrome (ACS), we are beginning to learn that TCM need not necessarily present with the �classical tako-tsubo� type wall motion abnormalities but can rather have a variety of segmental wall motion abnormalities; these presentations are termed �atypical� variants of TCM. We studied such cases presenting to Albany medical center over a two year period, with a goal to report any unique identifying factors differentiating the �typical� and �atypical� variants of TCM. We studied 11 consecutive patients between years 2010 to 2012 admitted with chest pain, electrocardiographic changes consistent with ACS who underwent left heart angiography and were clinically diagnosed to have TCM. Retrospective chart review was performed. Demographics, clinical, echocardiographic, angiographic data and management plan were collected. Based on our data analysis we were not able to identify any differentiating factors responsible for patients presenting with typical or atypical variants of TCM. The outcomes were excellent in all the patients. Given that there was no difference in patient presentation and outcomes, we suggest that it is not meaningful to classify TCM patients into further subgroups.

Discussion:
Takotsubo cardiomyopathy (TCM) is a syndrome in which there is a characteristic transient myocardial wall motion abnormality in the absence of obstructive CAD or acute plaque rupture. The left ventricular wall motion abnormalities usually extend beyond a single epicardial vessel distribution. Patients with this condition will present with ECG changes and/or serum biomarker elevations [1].
In 2004, The Mayo Clinic proposed diagnostic criteria for TCM: 1) There is transient hypokinesis, akinesis, or dyskinesis of the mid segments of the left ventricle with or without apical involvement and the regional wall motion aberrations spread beyond a single epicardial vascular distribution 2) There is absence of obstructive CAD or evidence of acute plaque rupture evidence angiographically 3) There are new EKG abnormalities or modest rise in troponin 4) There is absence of  myocarditis and/or pheochromocytoma [2]. 
The Japanese first coined the term �takotsubo� in 1991 after an octopus trap. These traps have a round bottom with a narrow neck, reminiscent of the characteristic finding on a left ventricular angiogram in a patient with the syndrome. Other nomenclature such as �stress-induced� cardiomyopathy, �broken heart� syndrome, and �apical ballooning� syndrome were used to describe the condition. As the condition has become more recognized, there have been more reports and the emergence of more �atypical� forms. While the �typical� TCM is described as systolic contractile dysfunction involving the mid and apical segments of the left ventricle (LV) keeping in shape with the �takotsubo�, the atypical forms usually spare the apex of the heart and involves the midventricular or basal segments. In a study among troponin positive ACS patients, Kurowski V et al described an incidence of 1.2% transient cardiomyopathy among which only 60% of subjects had �typical� TCM features. The remaining 40% of the patients in that cohort had �atypical� variants [3]. There are no differences reported in the demographics, clinical findings, angiographic findings, laboratory parameters or disease outcomes among patients with TCM �variants� [4-6].
The Mayo Clinic diagnostic criteria for the diagnosis of TCM interestingly and correctly, do not include involvement of apex as one of its diagnostic criteria [2]. In our study four of our patients did not have apical involvement (table 1), suggesting that up to 40% may have apical sparing. These findings are comparable to a previous study by Kurowski V et al [3].  Both typical and atypical variants of TCM are predominantly found in post-menopausal women ages 62 to 76 years, and the reasoning behind the gender difference is not well understood [7].  In our study all subjects were female, with the youngest patient in the fourth decade, three subjects in the 5th and 6th decade of life, and the remainder of the study patients being older (table 2).  The presence or absences of co-morbidities were not well studied in these populations, although any acute illness or medications can possibly trigger stress cardiomyopathy.  Among our case series only one had diabetes mellitus and five patients had a history of hypertension. Four of the patients were cigarette smokers, no significant inference about the co-morbidities and its association with either typical or atypical variants of TCM could be drawn among our patients (table 2). 
A significant emotional or physical stressor typically precedes the development of TCM. Male patients have predominantly physical stressors, whereas women with TCM have predominantly emotional or no identifiable stressor at all [7].  However, inability to identify a stressor does not preclude the disease, as one third of TCM patients are without a precipitating factor, and the Mayo clinic criteria do not include the presence of a stressor for diagnosing TCM as stated above. Nine of our patients had immediate clear-cut stressors and two of them could not identify any significant stressors although one of them had substantial alcohol consumption. While the association between stress, whether emotional or physical, and TCM is not fully understood, it is hypothesized that it is mediated through stress induced catecholamine surge [8].  Similar clinical pictures and cardiomyopathies have been seen in patients with pheochromocytoma and those receiving exogenous epinephrine or dobutamine. Epinephrine or norepinephrine can engage adrenergic receptors leading to direct myocardial injury. It is hypothesized that some of them are more susceptible to these hormones/stress because of genetic differences [9].  Our study did not involve the study of any such genetic differences. Differences in myocardial adrenergic receptor density or distribution, or estrogen depletion, have also been implicated [10]. All of our patients were female and we were not able to accurately determine their menopausal state based on our records. Recent advances in DNA sequencing and exome capture have given us the opportunity to study possible genetic predispositions to TCM, and also genetic diseases, such as Fragile X and long QT syndrome, associated with TCM [9].  We did not find any family history of TCM and there was no mention of any genetic diseases. Efforts to study temporal relationship with the timing of onset of TCM, reflecting the endogenous levels of cortisol and catecholamines has not reached consensus due to the limited amount of data [11].  In our patients the presentation to the ER/symptom onset did not have any temporal relationship with the offending stressor.
The most common findings on ECG are ST segment elevations and T wave inversions. Up to 81% of TCM patients will have ST segment elevations, and up to 64% will have T wave inversions. Compared with AMI, the ST segment elevation magnitudes in TCM are smaller, and the elevations are usually found in the precordial leads. There also may be a transient QT prolongation, which most often resolves within 24 to 48 hours. Other arrhythmias can occur, but are less common [12].  In our cohort, the ECG was normal in three patients, with ST segment elevation only present in two patients. Elevation of cardiac biomarkers can be found in TCM with troponin elevations in 85%, creatinine kinase elevations in 53%, and creatinine kinase-MB elevations in 38%. The degrees of the elevations are usually less than with patients who have a STEMI, but similar to that in non-ST elevation ACS. Most of our patients had modest troponin elevations with the exception of two patients, one of which presented with ST segment elevations of the ECG (table 3).  
Other less popular theorized causes of TCM include anatomical coronary alterations, coronary vasospasm, left ventricular outflow tract obstruction [13-15]. One of our patient had an anomalous RCA take-off from the right coronary cusp. Otherwise, none of the patients in our study demonstrated any of the above mentioned abnormalities.  Angiography shows wall motion abnormalities in the absence of significant coronary artery disease (CAD) to explain the distribution of the wall motion abnormalities. Of note, patients with TCM can have concurrent, CAD, but not in the distribution of the akinesis, as many of the patients with TCM are postmenopausal women who also have risk factors for CAD [16].  Four of our patients had concurrent CAD, which were deemed as not to be responsible for the wall motion abnormalities that were noted. In one patient only the apex was involved, as described in typical variant, all the others had multiple wall motion abnormalities, and all of them involved the anterior wall , either antero apical or/and midanterior segments. Inferoapical, mid inferior walls were also frequently involved. While inferoapical had concurrent anteroapical segmental wall motions, the midinferior segments had concurrent mid anterior segmental wall motion abnormalities. We did not find any inverted TCM in our patients where there is basal akinesis with normal wall motion in the midventricular and apical regions. 
Myocarditis or pheochromocytoma can mimic TCM. Although we were able to clinically exclude pheochromocytoma, we did not perform cardiac MRI to rule out myocarditis in our cases. Nonetheless, the rapid in hospital clinical recovery pointed toward a diagnosis of TCM rather than myocarditis in all of our patients. Beta blockade may counter excess catecholamine levels. Although no randomized trials have been performed, treatment with beta-blocker has been part of mainstay therapy. Patients with systolic dysfunction should also receive an ACE-I. However, there is less evidence for ACE-I use in TCM as shown by retrospective studies. Nevertheless, some retrospectives studies have shown that treatment with ACE-I protects against adverse outcomes after TCM diagnosis. Of note, about 20% of patients with TCM have presented while already being treated with beta blocker or ACE-I for other pathologies such as hypertension. Aspirin and Clopidogrel are not recommended based on the fact that TCM is not due an ACS [17].  Anticoagulation is recommended in patients with TCM and a left ventricular thrombus. All of our patients, except one received beta blockers and ace inhibitors and did well upon discharge. 
TCM generally carries an excellent prognosis if no complications occur during the early infarction period and myocardial function can be expected to return to normal within a few weeks or less [18].  Complications occur in 20% of TCM cases and include the following: left heart failure with and without pulmonary edema, cardiogenic shock, left ventricular obstruction, mitral regurgitation, ventricular arrhythmias, left ventricular mural thrombus formation, left ventricular free wall rupture and death [19-20].  There is one particular studied high-risk subgroup in which TCM patients with severe acute heart failure and hypotension can have a hospital mortality rate of up to 20% despite aggressive medical intervention [21].  Nonetheless, prognosis is generally excellent with nearly 95% of patients experiencing complete recovery within 4-8 weeks. Recurrence rates vary, but it is estimated at 3% [22].  All of our patients did well until discharge, with only one recurrence reported back to our institution. Since our center is a referral center, we were not able to obtain follow up echocardiograms of all the patients to ascertain long term outcomes. 
Conclusion:
We found no specific features like EKG, LV angiogram, troponin elevation, or associated comorbidity specific to either typical or atypical variants of TCM.  We did not notice any influence of circadian rhythm or specific age patterns causing atypical versus typical TCM, though all of our cases were amongst females, with majority of them being menopausal. All cases had a general theme in that the distribution of myocardial wall motion abnormality did not follow along with the coronary flow distribution and prognosis was generally good with medical therapy. We present our experience with 11 cases of TCM from our center.  Our series suggests that classification of TCM as typical versus atypical is probably not clinically meaningful and that there are no significant differentiating factors between these two variants. We believe that in TCM, there is catecholamine excess and the characteristic regional wall motion abnormality is related to the susceptibility of that particular region to excess catecholamine. We do not know why such differences in susceptibility exists. We agree with the other authors that sub-classification would only add to confusion, and a delay in understanding of disease process [6].









REFERENCE LIST:
[1] Summers MR, Prasad A. (2013) Takotsubo Cardiomyopathy: Definition and Clinical Profile. Heart Failure Clin  9:111-122.
[2] Prasad A, Lerman A, Rihal CS. (2008) Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J 155: 408�417.
[3] Kurowski V, Kaiser A, von Hof K, Killermann DP, Mayer B, et al. (2007) Apical and Midventricular Transient Left Ventricular Dysfunction Syndrome (Tako-tsubo Cardiomyopathy): Frequency, Mechanisms, and Prognosis. Chest 132:809-816.
[4] Hurst RT, Askew JW, Reuss CS, Lee RW, Sweeney JP, et al. (2006) Transient midventricular ballooning syndrome. J Am Cardiol  48:479-583.
[5]Bonnemeier H, Schafer U, Schunkert H. (2006) Apical ballooning syndrome. Eur Heart J. 27:2246.
[6] Sharkey SW, Lesser JR, Maron MS, Maron BJ. (2011) Why Not Just Call It Tako-Tsubo Cardiomyopathy: A Discussion of Nomenclature. JACC 57:1496-1497.
[7] Schneider B, Athanasiadis A, Sechtem U. (2013) Gender-Related Differences in Takotsubo Cardiomyopathy. Heart Failure Clin 9(2):137-146.

[8] Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, et al. (2005) Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Eng J Med 35 2:539-48.

[9] Limongelli G, D'Alessandro R, Masarone D, Maddaloni V, Vriz O, et al. (2013) Takosubo Cardiomyopathy: Do the Genetics Matter? Heart Failure Clin 9:207-216.13.

[10] Bietry R, Reyentovich A, Katz SD. (2013) Clinical Management of Takotsubo Cardiomyopathy. Heart Failure Clin 9:177-186.

[11] Manfredini R, Fabbian F, Salmi R, Manfredini F, Bossone E. (2013) A Temporal High-Risk Frame for Occurrence of Tako-Tsubo Cardiomyopathy. Am J Cardiol 111:627-630.

[12] Bossone E, Savarese G, Ferrara F, Citro R, Mosca S, et al. (2013) Takotsubo Cardiomyopathy Overview. Heart Failure Clin 9:249-266.

[13] Ib��ez B, Navarro F, Farr� J, Marcos-Alberca P, Orejas M, et al. (2004) Tako-tsubo syndrome associated with a long course of the left anterior descending coronary artery along the apical diaphragmatic surface of the left ventricle. Rev Esp Cardiol 57(3): 209-216.

[14] Szardien S, M�llmann H, Willmer M, Akashi YJ, Hamm CW, et al. (2013) Mechanisms of Stress (Takotsubo) Cardiomyopathy. Heart Failure Clin 9:197-205.

[15] Salvadori C, Del Pace S. (2007) Acute severe midventricular obstruction in left ventricular apical ballooning syndrome. Int J Cardiol 10;119(2):271-3.

[16] Milinis L, Fisher M. (2012) Takotsubo Cardiomyopathy: Pathophysiology and Treatment. Postgrad Med J 88:530-538.

[17] Sharkey SW. (2013) Takotsubo Cardiomyopathy: Natural History. Heart Failure Clin  9:123-136.

[18] Elesber AA, Prasad A, Lnnon RJ, Wright S, Lerman A, et al. (2007) Four-year recurrence rate and prognosis of the apical ballooning syndrome, J Am Coll Cardiol  50:448-452.

[19] Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, et al. (2004) Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation MI. Ann Intern Med 141(11):858-65.

[20] Merchant EE, Johnson SW, Nguyen P, Kang C, Mallon Wk. (2008) Tako-tsubo cardiomyopathy: a case series and review of the literature. WestJEM 9:104-11.

[21] Sharkey SW, Lesser JR, Pink VR, Garberich RF, Maron MS, et al.  (2013) Takotsubo Cardiomyopathy: Risks Associated with Severe Heart Failure and Systemic Hypotension. JACC 61(10):587.

[22] Piligrim TM, Wyss TR. (2008) Tako-tsubo cardiomyopathy or transient left ventricular apical ballooning syndrome: A systematic review. Int J Cardiol 124(3):283-92.



















Tables
Table 1

Patient% EF by LV GramRegional Wall Motion Abnormality by AngiographyAngiographic FindingsManagement120Anteroapical, InferoapicalNormal CoronariesACE, BB, Spironolactone, Digoxin215-20Anteroapical, Inferoapical, AnterolateralNormal CoronariesASA, ACE, BB, Statin345Mid AnteriorNormal CoronariesASA, ACE, BB435CircumferentialNormal CoronariesASA, ACE, BB, Statin545Anteroapical30% Prox LAD StenosisASA, Dalteparin, Coumadin 640-45Mid AnteriorAnomalous take off of RCA, Normal CoronariesASA, Plavix, ACE, BB, Statin735Mid Anterior, Apical, Mid InferiorPatent LAD stent, patent CoronariesASA, ACE, BB8<25Anterior, Anteroapical, Inferoapical, MidInferior50% RCA 1 lesion, LAD 50% 2 lesions, 2nd diagnol 50% lesionASA, BB, Statin945Mid Anterior, Apical, Mid InferiorNormal CoronariesPlavix, ACE, BB, Statin1040ApicalOccluded Marginal, otherwise NormalASA, Plavix, ARB, BB, Statin1145Mid Anterior, Mid InferiorNormal CoronariesBB, ACE              Table 1: Imaging data and management










Table 2
	
PatientAgeSexTime of Onset of symptomsDMHTNSmokingStressor164FAMNYYCOPD Exacerbation276FAMNYNPNA353FPMNNNFamily Issues481FPMNYYStrenuous Physical Activity543FPMNNYChemotherapy665FPMNNNStrenuous Physical Activity754FPMNNYUnknown, possibly alcohol872FNAYYNUnknown, possibly anxiety967FPMNNNFall from Scooter1077FAMNYNFamily Issues1151FNANNNStrenuous Physical Activity
                        Table 2: Patient Demographics














Table 3




PatientPeak Troponin (ng/ml)Peak CK (ng/ml)Peak CKMB%Admit EKGAdmit QTc on EKG (ms)Discharge QTc on EKG (ms)11.451319.2TWI V3-V6, & AvL, Non-Specific ST changes4784382  10.5925623.3STEMI I, aVL, V2-3 40043632.921786.2TWI I, aVL, V141644347.3740013TWI V2-V6, I, aVL, Non-Specific ST changes41540550.76014.2TWI I, II, aVF, V4-650149262.71710.5Normal43544471.761685.8Prolonged QT48053480.333213Atrial Paced, frequent PVC, lateral TWI, questionable anterior STEMI48646292.1810717.6NSR with 1st AVB, Low Voltage432469101.865121.9Normal. Low Voltage428430111.03898Normal443470         Table 3: Lab Data












~����O	P	v	w	x	�	�	�	�	���òââÊw\�K�w� ho�h|
�0J CJOJQJ^J4�jho�h|
�B*CJOJQJU^Jph�%ho�h|
�B*CJOJQJ^Jph�.jho�h|
�B*CJOJQJU^Jph�h44�h|
�5�CJOJQJ^J ho�h|
�CJOJPJQJ^Jho�h|
�CJOJQJ^Jh44�CJOJQJ^Jh44�h44�5�CJOJQJ^J"h�R�h|
�5�>*CJOJQJ^J����	r
>O.
�=g{������
������������������������gdF:wgd�v)gd|
�gd|
�gd44�	d��gd|
�gd|
�$a$gd�R��	


!
"
J
K
L
_
`
a
e
�
�
+,�������ӷӤӎ�}��jӤ�T�}���ӷӤ�+�jzho�h|
�CJOJQJU^J%ho�h|
�B*CJOJQJ^Jph� ho�h|
�0J CJOJQJ^J+�j�ho�h|
�CJOJQJU^J%jho�h|
�CJOJQJU^J6ho�h|
�B*CJOJQJ^JfHph"""q�
����ho�h|
�CJOJQJ^J:ho�h|
�0J!B*CJOJQJ^JfHph"""q�
���� !;<��



�
�
�
�
�
�
�
�
	
n����;<=@Lj���ֶֶ��ֶ��|�ֶ��ֶ��|�mam�Q�h44�h|
�5�CJOJQJ^Jh44�CJOJQJ^Jh44�h44�CJOJQJ^J6ho�h|
�B*CJOJQJ^JfHph"""q�
����:ho�h|
�0J!B*CJOJQJ^JfHph"""q�
����ho�h|
�CJOJQJ^J ho�h|
�0J CJOJQJ^J%jho�h|
�CJOJQJU^J+�j]ho�h|
�CJOJQJU^Jjt~������)*����RSV�������waRw?wR4wh�4�hICqOJQJ%he*�5�>*B*CJOJQJ^Jph�hICqhICqCJOJQJ^J+hICqhICq5�>*B*CJOJQJ^Jph�%hICq5�>*B*CJOJQJ^Jph�h|
�B*aJph�=h�v)h�v)B*OJPJQJ^J_HaJmHnHph�sHtHh|
�OJQJ^JaJho�h|
�OJQJ^JaJ#ho�h|
�5�CJOJQJ^JaJho�h|
�CJOJQJ^Jh44�h|
�5�CJOJQJ^J)*PRqr����������������������������������������������	d��gdICq$a$gdB$�RSTUVWXYZ[\]^_`abcde��������������������������������gd�1d$a$gdB$gdICq	d��gde*�V������(-z~��!���¶���m�m�m�m��Z�G%hICq5�>*B*CJOJQJ^Jph�%hp;b5�>*B*CJOJQJ^Jph�%huhuB*CJOJQJ^Jph�huB*CJOJQJ^Jph�%hu5�>*B*CJOJQJ^Jph�%ha"x5�>*B*CJOJQJ^Jph�huCJOJQJ^Jh��CJOJQJ^Jh�1dh�1dCJOJQJ^Jh�1dh��CJOJQJ^J%h��5�>*B*CJOJQJ^Jph��������������������*z�
������������������������	d��gdu$d��a$gdu$a$gdu$a$gdB$gd�1d
 !8BDEP�����������������������������	d��gd*;�$a$gdB$!)78BEOP������������ɶ��ɓ����}gT?T?T(h�mchF:wB*CJH*OJQJ^Jph�%h�mchF:wB*CJOJQJ^Jph�+h�mch|
�5�>*B*CJOJQJ^Jph�+h�mchB$5�>*B*CJOJQJ^Jph�%h8�h*;�B*CJOJQJ^Jph�h�IB*CJOJQJ^Jph�%h*;�h*;�B*CJOJQJ^Jph�h8�B*CJOJQJ^Jph�%h8�5�>*B*CJOJQJ^Jph�%h*;�5�>*B*CJOJQJ^Jph��������S�R�$�"�"�"<$I&+�/v8�<B������������������������	d��gdF!�	d��gdS�	d��gd�mcgdF:w$a$gdB$'(;>QRS��$>?G"�"�"�"�������į����Ģ��z�gWD%hS�hS�B*CJOJQJ^Jph�hF:wB*CJOJQJ^Jph�%hS�hF:wB*CJOJQJ^Jph�%h�mch�,�B*CJOJQJ^Jph�(hS�hF:w5�B*CJOJQJ^Jph�hIehF:wB*aJph�(h�mchF:wB*CJH*OJQJ^Jph�%h�mchF:wB*CJOJQJ^Jph�(h�mch�&�B*CJH*OJQJ^Jph�%h�mch�&�B*CJOJQJ^Jph��"�"�"�"4#8#,$6$;$2&B&F&�'�'X*`*d*e*���ðÝ��zjzWzDj4hgBoB*CJOJQJ^Jph�%hF!�h"c�B*CJOJQJ^Jph�%hF!�hB*CJOJQJ^Jph�h��B*CJOJQJ^Jph�%hF!�hF:wB*CJOJQJ^Jph�h�w�B*CJOJQJ^Jph�%hS�h"c�B*CJOJQJ^Jph�%hS�h^�B*CJOJQJ^Jph�%hS�hF:wB*CJOJQJ^Jph�(hWh^�5�B*CJOJQJ^Jph�(hWhF:w5�B*CJOJQJ^Jph�e*g*	++++T+W+X+�+�+�+,
,�,�,�,��ɹ�ܖ��p]�J�:*h�B}B*CJOJQJ^Jph�h()�B*CJOJQJ^Jph�%hF!�h|zB*CJOJQJ^Jph�%h()�h;�B*CJOJQJ^Jph�%h()�h��B*CJOJQJ^Jph�%h()�hF!�B*CJOJQJ^Jph�%h()�hF:wB*CJOJQJ^Jph�hs/�B*CJOJQJ^Jph�h��B*CJOJQJ^Jph�%hF!�h"c�B*CJOJQJ^Jph�%hF!�hF:wB*CJOJQJ^Jph�h�`B*CJOJQJ^Jph��,@-D-G-�-�-�-�-.
.�/�/�0�0�0�0�093=3>3?3@3�4�4�4�4@5��������ܔ����tdt�TtD�hs1SB*CJOJQJ^Jph�h'�B*CJOJQJ^Jph�hqLB*CJOJQJ^Jph�h�c�B*CJOJQJ^Jph�hF!�B*CJOJQJ^Jph�hf|zB*CJOJQJ^Jph�%hF!�h|zB*CJOJQJ^Jph�(hF!�hF:wB*CJH*OJQJ^Jph�h�7SB*CJOJQJ^Jph�h()�B*CJOJQJ^Jph�%hF!�hF:wB*CJOJQJ^Jph�@5C5U5W5p5u5�6�6�6�6�6�7�7�7�7�7F:K:M:w<�<���ٹ٩����yi�i�YI�6%hF!�h|zB*CJOJQJ^Jph�hGo�B*CJOJQJ^Jph�h�86B*CJOJQJ^Jph�hX&B*CJOJQJ^Jph�hrD�B*CJOJQJ^Jph�hqLB*CJOJQJ^Jph�hg<�B*CJOJQJ^Jph�h9�B*CJOJQJ^Jph�hs1SB*CJOJQJ^Jph�h_�B*CJOJQJ^Jph�%hF!�hF:wB*CJOJQJ^Jph�%hF!�h�B*CJOJQJ^Jph��<�<�<==:=C=8?=?>???@?;@H@�A�A�A�ABBFFFFF�G������ɦ����~�k�[K�K�hm,�B*CJOJQJ^Jph�hQT`B*CJOJQJ^Jph�%hF!�h
B*CJOJQJ^Jph�(hF!�h
7�B*CJOJQJ^Jph�%hF!�h�<>B*CJOJQJ^Jph�h_PTB*CJOJQJ^Jph�%hF!�h"c�B*CJOJQJ^Jph�hdB*CJOJQJ^Jph�%hF!�h�sB*CJOJQJ^Jph�%hF!�hF:wB*CJOJQJ^Jph�B�F\KhK+P,P-P.P/P0P1P2P3P4PDP�PkQVR�RDS�SgThTUU�U�U��������������������������	d��gdo�gdo�	d��gdF!��G�G�G�G�G�H�H�H�I�I�I4J:JYJ^J`JK&K\KhK�K����̼�̜��y̜i�V�D�"hOod5�B*CJOJQJ^Jph�%hF!�h�
B*CJOJQJ^Jph�hMWB*CJOJQJ^Jph�%hF!�h�R(B*CJOJQJ^Jph�hYgXB*CJOJQJ^Jph�h;}}B*CJOJQJ^Jph�h<hB*CJOJQJ^Jph�hb�B*CJOJQJ^Jph�%hF!�hF:wB*CJOJQJ^Jph�h�{�B*CJOJQJ^Jph�h�B*CJOJQJ^Jph��K�K�K�K�K�K�K�K2L;LcLjL�N�NPP%P)P*P+P4P�����ٳ��٠���ƍ}m]I&hOod5�B*OJQJ^JmH	ph�sH	hF:wB*CJOJQJ^Jph�h+�B*CJOJQJ^Jph�h;}}B*CJOJQJ^Jph�%hF!�h
B*CJOJQJ^Jph�%hF!�h`�B*CJOJQJ^Jph�%hF!�h�]1B*CJOJQJ^Jph�%hF!�h"c�B*CJOJQJ^Jph�%hF!�hF:wB*CJOJQJ^Jph�%hF!�h�D�B*CJOJQJ^Jph�4P5PCPDPHP^PeP�P�P�P�P�P�P�P�PRQ]QiQjQ���Ƕ���}�pǶ^�J�8#h��B*OJQJ^JmH	ph�sH	'hB$ho�6�B*OJQJ]�^Jph�#h�N&B*OJQJ^JmH	ph�sH	hB$ho�OJQJ^J&h�N&6�B*OJQJ^JmH	ph�sH	$h#X�ho�6�B*OJQJ^Jph�#ht<�B*OJQJ^JmH	ph�sH	!hB$ho�B*OJQJ^Jph�ho�OJQJ^JmH	sH	&hOod5�B*OJQJ^JmH	ph�sH	,ho�ho�5�B*OJQJ^JmH	ph�sH	jQkQoQ�Q�QCRHRIRURVRZR�R�R�R�R�R�R�R��ϽϪ�ψzi�W�D0�&h�P6�B*OJQJ^JmH	ph�sH	$h|>�ho�6�B*OJQJ^Jph�#h�PB*OJQJ^JmH	ph�sH	!hHShHSB*OJQJ^Jph�ho�OJQJ^JmH	sH	ho�B*OJQJ^Jph�&h�N&6�B*OJQJ^JmH	ph�sH	$h#%�ho�6�B*OJQJ^Jph�#h�N&B*OJQJ^JmH	ph�sH	!hB$ho�B*OJQJ^Jph�ho�OJQJ^J)h��ho�B*OJQJ^JmH	ph�sH	�R�R�R�RSS.S9S:S;SCSDSHSrSzS�S�S��ʹ���}o�a�P>�+$h'a�ho�6�B*OJQJ^Jph�#h��B*OJQJ^JmH	ph�sH	!h��h��B*OJQJ^Jph�ho�B*OJQJ^Jph�h�PB*OJQJ^Jph�,h:3h:36�B*OJQJ^JmH	ph�sH	$h:3ho�6�B*OJQJ^Jph�#h�PB*OJQJ^JmH	ph�sH	!hB$ho�B*OJQJ^Jph�ho�OJQJ^JmH	sH	)h��ho�B*OJQJ^JmH	ph�sH	#h��B*OJQJ^JmH	ph�sH	�S�S�S�S�STTTFTXTeTfThTlT�T�T�T�T�������v�fV�C�3�h�g�B*CJOJQJ^Jph�%h^*Rh^*RB*CJOJQJ^Jph�ho�B*CJOJQJ^Jph�h��B*CJOJQJ^Jph�(hwh#ho�6�B*CJOJQJ^Jph�h��B*CJOJQJ^Jph�%hB$ho�B*CJOJQJ^Jph�%h�	�h�	�B*CJOJQJ^Jph�ho�CJOJQJ^Jho�B*OJQJ^Jph�!hB$ho�B*OJQJ^Jph�&h��6�B*OJQJ^JmH	ph�sH	�T�TUUUUU#U`UiUpU�U�U�U�U�U�U�U"V��IJ٢���s��٢`M=`hv}�B*CJOJQJ^Jph�%hv}�hv}�B*CJOJQJ^Jph�%ho�ho�B*CJOJQJ^Jph�h�LB*CJOJQJ^Jph�%h�Lh�LB*CJOJQJ^Jph�ho�CJOJQJ^Jho�B*CJOJQJ^Jph�"h�g�6�B*CJOJQJ^Jph�(hwh#ho�6�B*CJOJQJ^Jph�%hB$ho�B*CJOJQJ^Jph�%h�g�ho�B*CJOJQJ^Jph�"V4V5V?VAVBVFV�V�V�V�V�V�V�V�V��ƶ���ubM8b�%%h�"2ho�B*CJOJQJ^Jph�(hkn�hXl6�B*CJOJQJ^Jph�(hkn�h��6�B*CJOJQJ^Jph�%hkn�h��B*CJOJQJ^Jph�%hkn�ho�B*CJOJQJ^Jph�%hkn�h�B*CJOJQJ^Jph�hkn�ho�CJOJQJ^Jho�CJOJQJ^Jho�B*CJOJQJ^Jph�%ho�ho�B*CJOJQJ^Jph�"hv}�6�B*CJOJQJ^Jph�(hX�ho�6�B*CJOJQJ^Jph��U@VAV�V�VsWtW�X�XYY�Y�Y.Z/Z�Z�ZC[D[\\�\�\s]t]^^^���������������������������	d��gd��	d��gdo��V"W*W1WUWgWhWrWtWyW�W�W�W_XaXpX���ٴ�ْ�s`P=`((hd>ho�6�B*CJOJQJ^Jph�%h�E*h�E*B*CJOJQJ^Jph�h�:�B*CJOJQJ^Jph�%hB$ho�B*CJOJQJ^Jph�%h�:�h�:�B*CJOJQJ^Jph�ho�CJOJQJ^Jho�B*CJOJQJ^Jph�"h�"26�B*CJOJQJ^Jph�(h�"2ho�6�B*CJOJQJ^Jph�h�"2B*CJOJQJ^Jph�%h�"2ho�B*CJOJQJ^Jph�%h�"2h�"2B*CJOJQJ^Jph�pXqX�X�X�X�X�X�X�XYYYY!Y:YAY�Y�Y�Y�Y�Y�Y�YZ!Z��˿�ۜۇu�˿�eۇe��RBR�h�YnB*CJOJQJ^Jph�%ho�ho�B*CJOJQJ^Jph�hxpB*CJOJQJ^Jph�"h8S6�B*CJOJQJ^Jph�(hd>ho�6�B*CJOJQJ^Jph�h8SB*CJOJQJ^Jph�%h8Sh8SB*CJOJQJ^Jph�ho�CJOJQJ^Jho�B*CJOJQJ^Jph�%hB$ho�B*CJOJQJ^Jph�"h�:�6�B*CJOJQJ^Jph�!Z"Z-Z.Z/Z@ZGZrZ�Z�Z�Z�Z�Z�Z�Z�Z$[5[6[7[B[C[D[I[��˻۫ۖ��˻xe�ePe�e˻x(h@`�ho�6�B*CJOJQJ^Jph�%hB$ho�B*CJOJQJ^Jph�ho�CJOJQJ^J"h16�B*CJOJQJ^Jph�(hd>ho�6�B*CJOJQJ^Jph�h1B*CJOJQJ^Jph�h��B*CJOJQJ^Jph�ho�B*CJOJQJ^Jph�%ho�ho�B*CJOJQJ^Jph�"h�Yn6�B*CJOJQJ^Jph�I[z[�[�[�[	\
\\\\V\]\�\�\�\�\�\�\���ٴ�ْ�o_o�Mo�Aho�CJOJQJ^J"hn|	6�B*CJOJQJ^Jph�hn|	B*CJOJQJ^Jph�%ho�ho�B*CJOJQJ^Jph�h��B*CJOJQJ^Jph�ho�B*CJOJQJ^Jph�"h16�B*CJOJQJ^Jph�(h@`�ho�6�B*CJOJQJ^Jph�h1B*CJOJQJ^Jph�%hB$ho�B*CJOJQJ^Jph�%h1h1B*CJOJQJ^Jph��\�\]U]`]b]f]g]r]s]t]�]�]�]^
^^^/^����ɴ�ɒ�o_o�Mo�=ha"xB*CJOJQJ^Jph�"h��6�B*CJOJQJ^Jph�h��B*CJOJQJ^Jph�%ho�ho�B*CJOJQJ^Jph�h��B*CJOJQJ^Jph�ho�B*CJOJQJ^Jph�"h��6�B*CJOJQJ^Jph�(h@`�ho�6�B*CJOJQJ^Jph�%hB$ho�B*CJOJQJ^Jph�h��B*CJOJQJ^Jph�%h��h��B*CJOJQJ^Jph�^^ ^!^"^#^$^%^&^'^(^)^*^+^,^-^.^/^6^>^?^G^W^�^�����������������������
�d��$IfgdXj�	d��gd@$d��a$gd@	d��gd��/^5^6^>^?^G^I^l^�^�^�^�^�^�^�^�^�^V_W_�_�_�_�_�_�_�_	`
`i`j`�`�����������sis�s�s�s]Ns�s�s�shIeh@B*PJaJph�h@B*PJaJph�h@B*aJph�hIeh@B*aJph�ha�h@ ha�h@B*PJ\�aJph�h@B*PJ\�aJph�ha�h@PJaJh@B*CJOJQJ^Jph�(h@h@5�B*CJOJQJ^Jph�%ha"x5�>*B*CJOJQJ^Jph�+h@ha"x5�>*B*CJOJQJ^Jph��^�^�^�^�^�^�^��?666	$IfgdXj��kd*$$If�l���r���	r#g8g�����gF����gf����g�
����
t��s"��������������������������������������4�4�
lB�a�p�2����������yt@
�d��$IfgdXj��^�^�^�^�^_/_A_V_��K������kd $$If�l���r���	r#'8'�����'F����'f����'�
����
t��s"��������������������������������������4�4�
la�p�2����������yt@	$IfgdXj�V_W_Y_\_i_{_�_TKKKKK	$IfgdXj��kd$$If�l���r���	r#'8'�����'F����'f����'�
����
t��s"��������������������������������������4�4�
la�p�2����������yt@�_�_�_�_�_�_�_TKKKKK	$IfgdXj��kd$$If�l���r���	r#'8'�����'F����'f����'�
����
t��s"��������������������������������������4�4�
la�p�2����������yt@�_�_�_�_�_�_	`TKKKKK	$IfgdXj��kd�$$If�l���r���	r#'8'�����'F����'f����'�
����
t��s"��������������������������������������4�4�
la�p�2����������yt@	`
````L`i`TKKKKK	$IfgdXj��kd�$$If�l���r���	r#'8'�����'F����'f����'�
����
t��s"��������������������������������������4�4�
la�p�2����������yt@i`j`l`o`�`�`�`TKKKKK	$IfgdXj��kd�$$If�l���r���	r#'8'�����'F����'f����'�
����
t��s"��������������������������������������4�4�
la�p�2����������yt@�`�`�`�`�`8aHaTKKKKK	$IfgdXj��kd�	$$If�l���r���	r#'8'�����'F����'f����'�
����
t��s"��������������������������������������4�4�
la�p�2����������yt@�`�`HaIa�a�a�a�a&b'b<bYbZbdbebkblbmbnb�b�b�b�b�b�bcc4c5cRcScc�c�c�c�c�c�c�cddFdGdHd`dfdgd}d~d�d�d��������Ѽ�������������������с(h@h
,~5�B*CJOJQJ^Jph�h�I�h@B*aJph�hIeh@"h@5�B*CJOJQJ^Jph�(h@h@5�B*CJOJQJ^Jph�h@h�k�h@B*aJph�h@B*aJph�hIeh@B*aJph�ha�h@2HaIaKaNaqa�a�aTKKKKK	$IfgdXj��kd�
$$If�l���r���	r#'8'�����'F����'f����'�
����
t��s"��������������������������������������4�4�
la�p�2����������yt@�a�a�a�a�a�a�aTKKKKK	$IfgdXj��kd�$$If�l���r���	r#'8'�����'F����'f����'�
����
t��s"��������������������������������������4�4�
la�p�2����������yt@�a�a�a�abb&bTKKKKK	$IfgdXj��kd�$$If�l���r���	r#'8'�����'F����'f����'�
����
t��s"��������������������������������������4�4�
la�p�2����������yt@&b'bZb[b\b]b^b_bTKKAAAA	
��	gd@���^���gd@�kd�
$$If�l���r���	r#'8'�����'F����'f����'�
����
t��s"��������������������������������������4�4�
la�p�2����������yt@_b`babbbcbdblbnbvbzb~b�b�b�b�b�b�b�b�b�b�b�b�b�b�b������������������������Ff�$����0&`#$/��Ifb$gd@	d��gd@	
��	gd@�b�b�b�b�b�b�b�b�b�b�b�b�b�b�b�b�b�bcc
c
ccccc�������������������������Ff1Ff�$����0&`#$/��Ifb$gd@Ff�cc4c5c7c:c<c?cAcCcEcRcScUcXcZc]c_cacccc�c�c�c�c�c�������������������������Ff�"Ff�Ffd$����0&`#$/��Ifb$gd@�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�c�������������������������Ffc,Ff0)Ff�%$����0&`#$/��Ifb$gd@�cdddd
ddddd!d$d&d(d*dFdGdHd~dd�d�d�d�d�d���������������������������^���gd@gd@Ff�2Ff�/$����0&`#$/��Ifb$gd@�d�d�d�d�d�d�d�d�d�d�d�d�d�d�d�d�d�d�d�deeeeee�������������������������Ff�5$�c���&�#$/��IfgdXj�	d��gd
,~gd@�d�d�d�deeMeNe}e~e�e�e�e�eff0f1fUfVf�f�f�f�fgg1g2gBgMgNgOgPgRgSgUgVgXgYg\g]g�����������������դ���������h}=jh}=U%hF!�h@B*CJOJQJ^Jph�h@B*aJph�hIeh@hIeh@B*aJph�h@(h@h
,~5�B*CJOJQJ^Jph�"h
,~5�B*CJOJQJ^Jph�(eEeIeMeNePeXe]eaeteye}e~e�e�e�e�e�e�e�e�e�e�e�e�e�e�������������������������Ff�?Ff|<Ff:9$�c���&�#$/��IfgdXj��e�e�e�e�e�e�e�e
fffffff!f(f,f0f1f3f8f<f@fMfQf�������������������������Ff�IFfBFFfC$�c���&�#$/��IfgdXj�QfUfVfXf]f`fcf�f�f�f�f�f�f�f�f�f�f�f�f�f�f�f�fggg�������������������������FfJSFfPFf�L$�c���&�#$/��IfgdXj�gggg g"g)g-g1g2gMgNgOgQgRgTgUgWgXgZg[g\g]g����������������������gdF:w	d��gd��gd@Ff�Y$�c���&�#$/��IfgdXj�Ff�V2:pF:wBP��/ ��=!��"��#��$��%��������D���y������K����y������K�Jmailto:avinklr@yahoo.comyX��;H�,�]ą'c���D���y������K����y������K�Nmailto:AroraJ@mail.AMC.eduyX��;H�,�]ą'c���D���y������K�artisingh2060@gmail.com���y������K�>mailto:artisingh2060@gmail.com�D���y������K����y������K�\mailto:maheedhar_medico@yahoo.comyX��;H�,�]ą'c���$$If�!vh#v8#v�#vF#vf#v�
:V�l��
t��s"�,�5�85��5�F5�f5��
9�/��/�
�/���������B�a�p�2����������yt@�$$If�!vh#v8#v�#vF#vf#v�
:V�l��
t��s"�,�5�85��5�F5�f5��
9�/��/�
�/���������a�p�2����������yt@�$$If�!vh#v8#v�#vF#vf#v�
:V�l��
t��s"�,�5�85��5�F5�f5��
9�/��/�
�/���������a�p�2����������yt@�$$If�!vh#v8#v�#vF#vf#v�
:V�l��
t��s"�,�5�85��5�F5�f5��
9�/��/�
�/���������a�p�2����������yt@�$$If�!vh#v8#v�#vF#vf#v�
:V�l��
t��s"�,�5�85��5�F5�f5��
9�/��/�
�/���������a�p�2����������yt@�$$If�!vh#v8#v�#vF#vf#v�
:V�l��
t��s"�,�5�85��5�F5�f5��
9�/��/�
�/���������a�p�2����������yt@�$$If�!vh#v8#v�#vF#vf#v�
:V�l��
t��s"�,�5�85��5�F5�f5��
9�/��/�
�/���������a�p�2����������yt@�$$If�!vh#v8#v�#vF#vf#v�
:V�l��
t��s"�,�5�85��5�F5�f5��
9�/��/�
�/���������a�p�2����������yt@�$$If�!vh#v8#v�#vF#vf#v�
:V�l��
t��s"�,�5�85��5�F5�f5��
9�/��/�
�/���������a�p�2����������yt@�$$If�!vh#v8#v�#vF#vf#v�
:V�l��
t��s"�,�5�85��5�F5�f5��
9�/��/�
�/���������a�p�2����������yt@�$$If�!vh#v8#v�#vF#vf#v�
:V�l��
t��s"�,�5�85��5�F5�f5��
9�/��/�
�/���������a�p�2����������yt@�$$If�!vh#v8#v�#vF#vf#v�
:V�l��
t��s"�,�5�85��5�F5�f5��
9�/��/�
�/���������a�p�2����������yt@&$$If�!vh#v#v�#v�#vU#v	:V�l��
t�
6`����0���� 6���,�5�5��5��5�U5�	9�9�/��/�
�/���������e4p�P��������������������������������������������������������yt@�kdp$$If�l��ִ����h)
~�() ''����������U����U����U����'	����
t�
6`����0���� 6��� ��������� ��������������������������� ��������� ����������4�4�
la�e4p�P��������������������������������������������������������yt@4$$If�!vh#v#v�#v�#vU#v	:V�l��
t�
6`����0���� 6���,�5�5��5��5�U5�	9�9�/��/���������/���������/��e4p�P��������������������������������������������������������yt@�kd�$$If�l��ִ����h)
~�() ����'����'������������������U��������U��������U��������'	��������
t�
6`����0���� 6��� ��������������������������������� ��������������������������� ��������� ����������4�4�
la�e4p�P��������������������������������������������������������yt@4$$If�!vh#v#v�#v�#vU#v	:V�l��
t�
6`����0���� 6���,�5�5��5��5�U5�	9�9�/��/���������/���������/��e4p�P��������������������������������������������������������yt@�kd�$$If�l��ִ����h)
~�() ����'����'������������������U��������U��������U��������'	��������
t�
6`����0���� 6��� ��������������������������������� ��������������������������� ��������� ����������4�4�
la�e4p�P��������������������������������������������������������yt@4$$If�!vh#v#v�#v�#vU#v	:V�l��
t�
6`����0���� 6���,�5�5��5��5�U5�	9�9�/��/���������/���������/��e4p�P��������������������������������������������������������yt@�kd�$$If�l��ִ����h)
~�() ����'����'������������������U��������U��������U��������'	��������
t�
6`����0���� 6��� ��������������������������������� ��������������������������� ��������� ����������4�4�
la�e4p�P��������������������������������������������������������yt@4$$If�!vh#v#v�#v�#vU#v	:V�l��
t�
6`����0���� 6���,�5�5��5��5�U5�	9�9�/��/���������/���������/��e4p�P��������������������������������������������������������yt@�kd.$$If�l��ִ����h)
~�() ����'����'������������������U��������U��������U��������'	��������
t�
6`����0���� 6��� ��������������������������������� ��������������������������� ��������� ����������4�4�
la�e4p�P��������������������������������������������������������yt@4$$If�!vh#v#v�#v�#vU#v	:V�l��
t�
6`����0���� 6���,�5�5��5��5�U5�	9�9�/��/���������/���������/��e4p�P��������������������������������������������������������yt@�kda$$If�l��ִ����h)
~�() ����'����'������������������U��������U��������U��������'	��������
t�
6`����0���� 6��� ��������������������������������� ��������������������������� ��������� ����������4�4�
la�e4p�P��������������������������������������������������������yt@4$$If�!vh#v#v�#v�#vU#v	:V�l��
t�
6`����0���� 6���,�5�5��5��5�U5�	9�9�/��/���������/���������/��e4p�P��������������������������������������������������������yt@�kd�!$$If�l��ִ����h)
~�() ����'����'������������������U��������U��������U��������'	��������
t�
6`����0���� 6��� ��������������������������������� ��������������������������� ��������� ����������4�4�
la�e4p�P��������������������������������������������������������yt@4$$If�!vh#v#v�#v�#vU#v	:V�l��
t�
6`����0���� 6���,�5�5��5��5�U5�	9�9�/��/���������/���������/��e4p�P��������������������������������������������������������yt@�kd�$$$If�l��ִ����h)
~�() ����'����'������������������U��������U��������U��������'	��������
t�
6`����0���� 6��� ��������������������������������� ��������������������������� ��������� ����������4�4�
la�e4p�P��������������������������������������������������������yt@4$$If�!vh#v#v�#v�#vU#v	:V�l��
t�
6`����0���� 6���,�5�5��5��5�U5�	9�9�/��/���������/���������/��e4p�P��������������������������������������������������������yt@�kd�'$$If�l��ִ����h)
~�() ����'����'������������������U��������U��������U��������'	��������
t�
6`����0���� 6��� ��������������������������������� ��������������������������� ��������� ����������4�4�
la�e4p�P��������������������������������������������������������yt@4$$If�!vh#v#v�#v�#vU#v	:V�l��
t�
6`����0���� 6���,�5�5��5��5�U5�	9�9�/��/���������/���������/��e4p�P��������������������������������������������������������yt@�kd-+$$If�l��ִ����h)
~�() ����'����'������������������U��������U��������U��������'	��������
t�
6`����0���� 6��� ��������������������������������� ��������������������������� ��������� ����������4�4�
la�e4p�P��������������������������������������������������������yt@4$$If�!vh#v#v�#v�#vU#v	:V�l��
t�
6`����0���� 6���,�5�5��5��5�U5�	9�9�/��/���������/���������/��e4p�P��������������������������������������������������������yt@�kd`.$$If�l��ִ����h)
~�() ����'����'������������������U��������U��������U��������'	��������
t�
6`����0���� 6��� ��������������������������������� ��������������������������� ��������� ����������4�4�
la�e4p�P��������������������������������������������������������yt@4$$If�!vh#v#v�#v�#vU#v	:V�l��
t�
6`����0���� 6���,�5�5��5��5�U5�	9�9�/��/���������/���������/��e4p�P��������������������������������������������������������yt@�kd�1$$If�l��ִ����h)
~�() ����'����'������������������U��������U��������U��������'	��������
t�
6`����0���� 6��� ��������������������������������� ��������������������������� ��������� ����������4�4�
la�e4p�P��������������������������������������������������������yt@0$$If�!vh#v�#vm#v�#v�#vo#v
#v?:V�l��
t�
6��c������0�������x!��,�5��5�m5��5��5�o5�
5�?9�p�F������������������������������������������������������ytXj�kd�4$$If�l���֞��9��
Q��!�m��o'
'?
t�
6��c������0�������x!�����������������������������������4�4�
la�p�F������������������������������������������������������ytXj�0$$If�!vh#v�#vm#v�#v�#vo#v
#v?:V�l�Q
t�
6��c������0�������x!��,�5��5�m5��5��5�o5�
5�?9�p�F������������������������������������������������������ytXj�kd8$$If�l��Q֞��9��
Q��!�m��o'
'?
t�
6��c������0�������x!�����������������������������������4�4�
la�p�F������������������������������������������������������ytXj�0$$If�!vh#v�#vm#v�#v�#vo#v
#v?:V�l��
t�
6��c������0�������x!��,�5��5�m5��5��5�o5�
5�?9�p�F������������������������������������������������������ytXj�kdJ;$$If�l���֞��9��
Q��!�m��o'
'?
t�
6��c������0�������x!�����������������������������������4�4�
la�p�F������������������������������������������������������ytXj�0$$If�!vh#v�#vm#v�#v�#vo#v
#v?:V�l��
t�
6��c������0�������x!��,�5��5�m5��5��5�o5�
5�?9�p�F������������������������������������������������������ytXj�kd�>$$If�l���֞��9��
Q��!�m��o'
'?
t�
6��c������0�������x!�����������������������������������4�4�
la�p�F������������������������������������������������������ytXj�0$$If�!vh#v�#vm#v�#v�#vo#v
#v?:V�l�H
t�
6��c������0�������x!��,�5��5�m5��5��5�o5�
5�?9�p�F������������������������������������������������������ytXj�kd�A$$If�l��H֞��9��
Q��!�m��o'
'?
t�
6��c������0�������x!�����������������������������������4�4�
la�p�F������������������������������������������������������ytXj�0$$If�!vh#v�#vm#v�#v�#vo#v
#v?:V�l��
t�
6��c������0�������x!��,�5��5�m5��5��5�o5�
5�?9�p�F������������������������������������������������������ytXj�kdE$$If�l���֞��9��
Q��!�m��o'
'?
t�
6��c������0�������x!�����������������������������������4�4�
la�p�F������������������������������������������������������ytXj�0$$If�!vh#v�#vm#v�#v�#vo#v
#v?:V�l��
t�
6��c������0�������x!��,�5��5�m5��5��5�o5�
5�?9�p�F������������������������������������������������������ytXj�kdRH$$If�l���֞��9��
Q��!�m��o'
'?
t�
6��c������0�������x!�����������������������������������4�4�
la�p�F������������������������������������������������������ytXj�0$$If�!vh#v�#vm#v�#v�#vo#v
#v?:V�l�	
t�
6��c������0�������x!��,�5��5�m5��5��5�o5�
5�?9�p�F������������������������������������������������������ytXj�kd�K$$If�l��	֞��9��
Q��!�m��o'
'?
t�
6��c������0�������x!�����������������������������������4�4�
la�p�F������������������������������������������������������ytXj�0$$If�!vh#v�#vm#v�#v�#vo#v
#v?:V�l��
t�
6��c������0�������x!��,�5��5�m5��5��5�o5�
5�?9�p�F������������������������������������������������������ytXj�kd�N$$If�l���֞��9��
Q��!�m��o'
'?
t�
6��c������0�������x!�����������������������������������4�4�
la�p�F������������������������������������������������������ytXj�0$$If�!vh#v�#vm#v�#v�#vo#v
#v?:V�l��
t�
6��c������0�������x!��,�5��5�m5��5��5�o5�
5�?9�p�F������������������������������������������������������ytXj�kdR$$If�l���֞��9��
Q��!�m��o'
'?
t�
6��c������0�������x!�����������������������������������4�4�
la�p�F������������������������������������������������������ytXj�0$$If�!vh#v�#vm#v�#v�#vo#v
#v?:V�l�2
t�
6��c������0�������x!��,�5��5�m5��5��5�o5�
5�?9�p�F������������������������������������������������������ytXj�kdZU$$If�l��2֞��9��
Q��!�m��o'
'?
t�
6��c������0�������x!�����������������������������������4�4�
la�p�F������������������������������������������������������ytXj�0$$If�!vh#v�#vm#v�#v�#vo#v
#v?:V�l�2
t�
6��c������0�������x!��,�5��5�m5��5��5�o5�
5�?9�p�F������������������������������������������������������ytXj�kd�X$$If�l��2֞��9��
Q��!�m��o'
'?
t�
6��c������0�������x!�����������������������������������4�4�
la�p�F������������������������������������������������������ytXj�
#s( 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@ OJPJQJ_HmH	nH	sH	tH	``�`
�_Normal
�d��%B*CJPJ_HaJmH	phsH	tH	DA �DDefault Paragraph FontRi@�R�Table Normal�4�
l4�a�(k �(
No ListX�/��X�WFree Form A%B*OJPJQJ_HmH	phsH	tH	N�N�sLight Grid - Accent 3	^��m$Z�Z`[DBalloon Textd��CJOJQJaJmHsHtHX�/�!X`[DBalloon Text CharB*CJOJPJQJaJphj��3j|
Table Grid7:V�0NBNVB�
Footnote TextCJOJQJmHsHtHZ�/�QZVB�Footnote Text CharB*CJOJPJQJaJph@& �a@VB�Footnote ReferenceH*L+@rLVB�Endnote TextCJOJQJmHsHtHX�/�XVB�Endnote Text CharB*CJOJPJQJaJph>* �>VB�Endnote ReferenceH*^�^�Z&Headerd�����!CJOJQJaJmHsHtHL�/�L�Z&Header CharB*CJOJPJQJaJph^ �^�Z&Footerd�����!CJOJQJaJmHsHtHL�/��L�Z&Footer CharB*CJOJPJQJaJphZ�o��Z
|
�Heading$,5�B*CJ$OJPJQJ_HmH	phsH	tH	N�o��N|
�Body)B*CJOJPJQJ_HmH	phsH	tH	6U`�6|
�	Hyperlink>*B*ph��o�|
�_yyD�"Du List Paragraph
"��^��m$PK!����[Content_Types].xml���N�0E�H���-J��@%�ǎǢ|�ș$�ز�U��L�TB� l,�3��;�r��Ø��J��B+$�G]��7O٭V��<a���(7��I��R�{�pgL�=��r���8�5v&����uQ�뉑8��C����X=��$␴�?6N�JC������F�B.ʹ'�.�+���Y�T���^e5�5�� ��ð�_�g -�;�����Yl�ݎ��|6^�N��`�?���[��PK!�֧�6_rels/.rels���j�0���}Q��%v/��C/�}�(h"���O�
����=������ ����C?�h�v=��Ʌ��%[xp��{۵_�Pѣ<�1�H�0���O�R�Bd���JE�4b$��q_����6L�R�7`������0̞O��,�En7�Li�b��/�S���e��е�����PK!ky���theme/theme/themeManager.xml�M
� @�}�w��7c�(Eb�ˮ��C�AǠҟ����7��՛K
Y,�
�e�.���|,���H�,l����xɴ��I�sQ}#Ր���� ֵ+�!�,�^�$j=�GW��)�E�+&
8���PK!�R%���theme/theme/theme1.xml�Y]��F}/�?�;�����l�ζ�MB��ql��Ɏ4F3ލ	��<
�i�C}�CiH�/��6�M!�wF�<c���%��d
�4:�Ι{��I��܏�s�NX�p��
���!�x�po�����p���,�
w��{e��.��;`��pC!�;�<�0���pm̒	8M&�Q���oD�B����]'F��1�!v�ҥ��tޡp.�4�I�ذP��aQ"��4q�m�0ψ��}�:qnA�����y��0�b��f�U���谤�L&�lR��J3�Tl�:�N�S�)a�)ݧߪ�����C��v�].x�y�sӗ?�@�o��E�@)��{^�x^�R|e_-4�^�+PHI|��.��r�\m3�g��}�[--��PP
Yu�)�,�j-B�X��R$H����8@���I�7E1�0\(��2��?O����4k���!���ÄLE������߼|�<zq�藓ǏO��:2��P<ѭ^���O?u�z���'_��\���g����+]�����x���7���������s�:>vn��B`2ǃ��,�!"�E3�p#9��G���Qd����;	H�
xuv� ��� ����0F[,�F᚜KsO�'3w�#�����vfS�Vbs�ؠy��X�	��p�5v��euw	1�z@�	�l,���i!b
I��jZ��2��|�9�������L$��Z�15�x��l.�(�z���m${�d��:\@�'�2�3œ�ln$�^-��@^�i?���D&��|�#�td�!��6l�ġ���B�"�&6�3�yy@��t�!�H��jp�U��*ye�Xry3�~{s:FXI
����O�5Y��[Y!}��S˪.��7b����d|n]�������6��71�.�
�t��n�/����w/�+���[�t��6���}��P�s���ںs�L�.J;�̊��i��N�	�$A��I������)�t2���L�m����x:��(}\-�i*��x����QC��Ju���Wl'�QyI@ھ
	m2�D�B���AR�4	��w¢naQ��`Բ���Ɂ
W�=0#x�B�d��T/����.3�-�F�>bY�L�%׭˓�KK��6Hh�f�P�Q=��h��)G�B�ms]_�Ԡ'C���ZѨ���ys
v��@c])h�7�Jه��i��c?FS�.���N���P$�
e�&\�Ӏ+�I� "'%QÕ���@c�!�[��pa��AV.9H��d<��Ӯ��H����VX�*��%�A�{����YrA��բ�px�SL�9"�:3�U��5�����U
��NC��(���p%�u��@;[���d��`���4�)��]�t#9M4W=�P�5�*f̰lk�<_��X-C��w�T��%��Ժ�}B�% �Y�,]�
A���̠&oʰ��Ũ�;�<��Y������۵�e=�:����z���x��T�V�=�Olpģ
/�gTp�J�� ��Ԟ$�
�E�ŭG�,!
�A�ozA�r����ye�����r���b�/ڭ�Ch,"��~�ͥ���|��E�o|}��o�.
Y�g��J^W__���__��R���V%W/7�9�ݪ��A��kW�j���Z���u��k��ҩ�*� �y���_��^����Z�k>\lc`�|,b�U�v���PK!
ѐ��'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels��M
�0���wooӺ�&݈Э���5
6?$Q��
�,.�a��i����c2�1h�:�q��m��@RN��;d�`��o7�g�K(M&$R(.1�r'J��ЊT���8��V�"��AȻ�H�u}��|�$�b{��P����8�g/]�QAsم(����#��L�[������PK-!����[Content_Types].xmlPK-!�֧�60_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!�R%����theme/theme/theme1.xmlPK-!
ѐ��'�	theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]�
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone="yes"?>
<a:clrMap xmlns:a="http://schemas.openxmlformats.org/drawingml/2006/main" bg1="lt1" tx1="dk1" bg2="lt2" tx2="dk2" accent1="accent1" accent2="accent2" accent3="accent3" accent4="accent4" accent5="accent5" accent6="accent6" hlink="hlink" folHlink="folHlink"/>]_�����	�	jV!�"e*�,@5�<�G�K4PjQ�R�S�T"V�VpX!ZI[�\/^�`�d]g4678;>@ABCDEGHIJKLMNPQRSTV_j��
�B�U^�^�^V_�_�_	`i`�`Ha�a�a&b_b�bc�c�c�de�eQfg]g59:<=?FOUWXYZ[\]^`abcdefghiklmnOw�!K_�+� ;���	]_X��X��X��X��X��X���@� @���������H ��0�(	�
����0�(	�
��B
�S����	?���
_Ref242699216
_Ref242699279
_Ref242699359
_Ref242699571,X"@%�,^_:e"E%�,^_������ac-/ENOU>@V[\c����=B����s|������ .3��`j������CM��2Bmv� � �!�!t$|$�+�+�+�+..11�6�6�8�8�8�8�8�89949?9�9�9+:;:w:�:�=�=�H�H�H�H�H�HIIoIwI�I�IJJnJsJ�J�J�J�J�JK.K1K_KdKiKnK�K�K�K�K�KLTLXLlLuL�L�LM
M#M-MAMIMMMVMZM^MpMxM�M�M�M�M�M�M0N4NFNPNTN[N_NdNhNrNvN}N�N�N�N�N�N�N�NOOOO OcOgO�O�O�O�O�O�O�O�OePhPiPpP�P�P�P�P�P�PQQ!Q*Q�Q�Q�Q�Q�Q�Q�R�R�R�R�R�R�R�R)S-S.S5SISNSeSkSoSwS]TgT�T�T�T�T�T�TyU�U�U�U�UVVV�V�V�V�VWWWW�W�W�W�W�W�W�X�X�X�X�X�X%Y,Y�\�\�\�\�\�\]	](]+]j]m]�]�]�]�]^^O_O_R_R_U_U_W_X_X_Z_^_np���	�4�4�H�H�H�HRIjIkI�ICJUJ�J�J�JKKK.KCK�K�K�N�NePhPAQFQ�Q�Q�R�RO_O_R_R_U_U_X_X_^_333333333(-z~��

O_O_R_R_U_U_X_X_^_
���̞�)���������"I��.�;�������������*!���������t�4t����������43m �[�=����������8Z$�d.k����������Zg9z�(S���������Q[�L�I|���������}|Z���}���������J�x�\�������������^�`�OJQJo(�8�����^�8`���OJQJo(��������^�`���OJQJo(o��	����p^��	`���OJ	QJ	o(��������@^��`���OJ	QJ	o(���x����^�x`���OJQJo(���H�����^�H`���OJQJo(o������^�`���OJ	QJ	o(���������^��`���OJ	QJ	o(�������^��`���OJPJQJ^Jo(-������^��`���OJQJo(o��p���^�p`���OJ	QJ	o(����@���^�@`���OJQJo(�������^�`���OJQJo(o������^��`���OJ	QJ	o(��������^��`���OJQJo(��������^��`���OJQJo(o��P���^�P`���OJ	QJ	o(�������^��`���o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.�����^��`���o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.�����^��`���o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.�����^��`���o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.�����^��`���o()������^��`���.��p�L�^�p`�L�.��@���^�@`���.�����^�`���.����L�^��`�L�.������^��`���.������^��`���.��P�L�^�P`�L�.�����^��`���OJPJQJ^Jo(-������^��`���OJQJo(o��p���^�p`���OJ	QJ	o(����@���^�@`���OJQJo(�������^�`���OJQJo(o������^��`���OJ	QJ	o(��������^��`���OJQJo(��������^��`���OJQJo(o��P���^�P`���OJ	QJ	o(��h�����^��`���OJQJo(�h�H���h�����^��`���OJQJ^Jo(�h�Ho�h�p���^�p`���OJ	QJ	o(�h�H���h�@���^�@`���OJQJo(�h�H���h����^�`���OJQJ^Jo(�h�Ho�h�����^��`���OJ	QJ	o(�h�H���h�����^��`���OJQJo(�h�H���h�����^��`���OJQJ^Jo(�h�Ho�h�P���^�P`���OJ	QJ	o(�h�H�������^��`���OJQJo(��������^��`���OJQJ^Jo(o��p���^�p`���OJ	QJ	o(����@���^�@`���OJQJo(�������^�`���OJQJ^Jo(o������^��`���OJ	QJ	o(��������^��`���OJQJo(��������^��`���OJQJ^Jo(o��P���^�P`���OJ	QJ	o(��
�Zg9"I�Q[�L���J�x}|Zt�43m ���8Z$������������������������������������������
��
؅�W																																																					�s�7																										^��'{?= M7$�>,�?�;�=O=NX`@�@,B@BHC�H�LQ��V�-�[�l�a�]|n�4rVXt�x���!@�`�sdWSe6	n|	�O
�y
1'<uE�||z��Id>��
��c�Pwh#B$'"%X&�N&�R(�v)5
*�E*�]1�"2�V2:3�86*;}=�<>^;A�LqL�+O^*R8Ss1S�7S�;SHS_PTMWYgX�r^QT`p;b�mc�1dOod�jf<hC$jRlXl�YngBoxpICq(u�QuF:wa"xf|z�B};}}�~
,~O=~
Tb�o�8�j\�()�z�>N������D�s/��o��>���#%��>�0M���F0��9��
�^�_��_�m����,�:q��H�9��M���#X�'�"c����{�b��`�5}�|>��c�l��o�W��&��w�|
�t<�rD�S��{�m|�e*�g<��R��|�2��	�44��G�v}�m,�Go�+��F!���'a����+�7+�*;��J�;�kn�}2�Xj�S��g�X��:�@`�O_Q_�@�����]_�@��Unknown������������G��*�Ax�	�Times New Roman5��Symbol3.��*�Cx�	�Arial7.���@�Calibri7���@�CambriaW���0�0�0�0҉�0 Pro W3MS MinchoC�������Lucida Grande;.��*�Cx�	�Helvetica?=�	�*�Cx�	�Courier New;��WingdingsA���$B�Cambria Math 1���'h�&'�&G.q9Q0�9Q0�!���hh��4__�J#q���HP�7'����������������������W2
���Avinash MurthyArti4
	����Oh��+'��0\�������	��
$
0<DLT�Avinash MurthyNormalArti46Microsoft Office Word@�1�@����~�@�*��9Q����՜.��+,��D��՜.��+,��,�hp|�������
���AMC�0_Title� 8@_PID_HLINKS�A�$7Jmailto:nappia@mail.amc.edu*mailto:karnatipav@yahoo.comj}	"mailto:maheedhar_medico@yahoo.com^fmailto:artisingh2060@gmail.com-Rmailto:AroraJ@mail.AMC.edu1mailto:avinklr@yahoo.com	

 !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmno����qrstuvwxyz{|}~������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry��������	�FP_�����Data
������������p�[1Table�����7KWordDocument����4�SummaryInformation(�������������DocumentSummaryInformation8���������CompObj������������r������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����	�F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9�q

Youez - 2016 - github.com/yon3zu
LinuXploit