����JFIFXX�����    $.' ",#(7),01444'9=82<.342  2!!22222222222222222222222222222222222222222222222222����"��4�� ���,�PG"Z_�4�˷����kjز�Z�,F+��_z�,�© �����zh6�٨�ic�fu���#ډb���_�N�?��wQ���5-�~�I���8����TK<5o�Iv-�����k�_U_�����~b�M��d����Ӝ�U�Hh��?]��E�w��Q���k�{��_}qFW7HTՑ��Y��F�?_�'ϔ��_�Ջt��=||I ��6�έ"�����D���/[�k�9���Y�8ds|\���Ҿp6�Ҵ���]��.����6�z<�v��@]�i%��$j��~�g��J>��no����pM[me�i$[����s�o�ᘨ�˸ nɜG-�ĨU�ycP�3.DB�li�;��hj���x7Z^�N�h������N3u{�:j�x�힞��#M&��jL P@_���� P��&��o8������9�����@Sz6�t7#O�ߋ �s}Yf�T���lmr����Z)'N��k�۞p����w\�Tȯ?�8`�O��i{wﭹW�[�r�� ��Q4F�׊���3m&L�=��h3����z~��#�\�l :�F,j@�� ʱ�wQT����8�"kJO���6�֚l����}���R�>ډK���]��y����&����p�}b��;N�1�m�r$�|��7�>e�@B�TM*-iH��g�D�)� E�m�|�ؘbҗ�a��Ҿ����t4���o���G��*oCN�rP���Q��@z,|?W[0�����:�n,jWiE��W��$~/�hp\��?��{(�0���+�Y8rΟ�+����>S-S����VN;�}�s?.����� w�9��˟<���Mq4�Wv'��{)0�1mB��V����W[�����8�/<� �%���wT^�5���b��)iM� pg�N�&ݝ��VO~�q���u���9� ����!��J27����$O-���! �:�%H��� ـ����y�ΠM=t{!S�� oK8������t<����è:a������[�����ա�H���~��w��Qz`�po�^ ����Q��n� �,uu�C�$ ^���,������8�#��:�6��e�|~���!�3�3.�\0��q��o�4`.|� ����y�Q�`~;�d�ׯ,��O�Zw�������`73�v�܋�<���Ȏ�� ـ4k��5�K�a�u�=9Yd��$>x�A�&�� j0� ���vF��� Y�|�y��� ~�6�@c��1vOp�Ig����4��l�OD���L����� R���c���j�_�uX6��3?nk��Wy�f;^*B� ��@�~a�`��Eu������+���6�L��.ü>��}y���}_�O�6�͐�:�YrG�X��kG�����l^w���~㒶sy��Iu�!� W ��X��N�7BV��O��!X�2����wvG�R�f�T#�����t�/?���%8�^�W�aT��G�cL�M���I��(J����1~�8�?aT ���]����AS�E��(��*E}� 2��#I/�׍qz��^t�̔���b�Yz4x���t�){ OH��+(E��A&�N�������XT��o��"�XC��'���)}�J�z�p� ��~5�}�^����+�6����w��c��Q�|Lp�d�H��}�(�.|����k��c4^�"�����Z?ȕ ��a<�L�!039C� �Eu�C�F�Ew�ç ;�n?�*o���B�8�bʝ���'#Rqf���M}7����]����s2tcS{�\icTx;�\��7K���P���ʇ Z O-��~��c>"��?�������P��E��O�8��@�8��G��Q�g�a�Վ���󁶠�䧘��_%#r�>�1�z�a��eb��qcPѵ��n���#L��� =��׀t� L�7�`��V���A{�C:�g���e@�w1 Xp3�c3�ġ����p��M"'-�@n4���fG��B3�DJ�8[Jo�ߐ���gK)ƛ��$���� ���8�3�����+���� �����6�ʻ���� ���S�kI�*KZlT _`���?��K����QK�d����B`�s}�>���`��*�>��,*@J�d�oF*����弝��O}�k��s��]��y�ߘ��c1G�V���<=�7��7����6�q�PT��tXԀ�!9*4�4Tހ3XΛex�46���Y��D ����� �BdemDa����\�_l,��G�/���֌7���Y�](�xTt^%�GE�����4�}bT���ڹ�����;Y)���B�Q��u��>J/J �⮶.�XԄ��j�ݳ�+E��d ��r�5�_D�1 ��o�� �B�x�΢�#���<��W�����8���R6�@g�M�.��� dr�D��>(otU��@x=��~v���2� ӣ�d�oBd��3�eO�6�㣷�����ݜ6��6Y��Qz`��S��{���\P�~z m5{J/L��1������<�e�ͅPu�b�]�ϔ���'������f�b� Zpw��c`"��i���BD@:)ִ�:�]��hv�E�w���T�l��P���"Ju�}��وV J��G6��. J/�Qgl߭�e�����@�z�Zev2u�)]կ�����7x���s�M�-<ɯ�c��r�v�����@��$�ޮ}lk���a���'����>x��O\�ZFu>�����ck#��&:��`�$�ai�>2Δ����l���oF[h��lE�ܺ�Πk:)���`�� $[6�����9�����kOw�\|���8}������ބ:��񶐕��I�A1/�=�2[�,�!��.}gN#�u����b��� ~��݊��}34q����d�E��Lc��$��"�[q�U�硬g^��%B �z���r�pJ�ru%v\h1Y�ne`ǥ:g���pQM~�^�Xi� ��`S�:V29.�P���V�?B�k�� AEvw%�_�9C�Q����wKekPؠ�\�;Io d�{ ߞo�c1eP����\� `����E=���@K<�Y���eڼ�J���w����{av�F�'�M�@/J��+9p���|]�����Iw &`��8���&M�hg��[�{��Xj��%��Ӓ�$��(����ʹN���<>�I���RY���K2�NPlL�ɀ)��&e����B+ь����( � �JTx���_?EZ� }@ 6�U���뙢ط�z��dWI�n` D����噥�[��uV��"�G&Ú����2g�}&m��?ċ�"����Om#��������� ��{�ON��"S�X��Ne��ysQ���@Fn��Vg���dX�~nj�]J�<�K]:��FW��b�������62�=��5f����JKw��bf�X�55��~J �%^����:�-�QIE��P��v�nZum� z � ~ə ���� ���ة����;�f��\v���g�8�1��f24;�V���ǔ�)����9���1\��c��v�/'Ƞ�w�������$�4�R-��t���� e�6�/�ġ �̕Ecy�J���u�B���<�W�ַ~�w[B1L۲�-JS΂�{���΃������A��20�c#��@ 0!1@AP"#2Q`$3V�%45a6�FRUq��� ����^7ׅ,$n�������+��F�`��2X'��0vM��p�L=������5��8������u�p~���.�`r�����\���O��,ư�0oS ��_�M�����l���4�kv\JSd���x���SW�<��Ae�IX����������$I���w�:S���y���›R��9�Q[���,�5�;�@]�%���u�@ *ro�lbI �� ��+���%m:�͇ZV�����u�̉����θau<�fc�.����{�4Ա� �Q����*�Sm��8\ujqs]{kN���)qO�y�_*dJ�b�7���yQqI&9�ԌK!�M}�R�;������S�T���1���i[U�ɵz�]��U)V�S6���3$K{�ߊ<�(� E]Զ[ǼENg�����'�\?#)Dkf��J���o��v���'�%ƞ�&K�u�!��b�35LX�Ϸ��63$K�a�;�9>,R��W��3�3� d�JeTYE.Mϧ��-�o�j3+y��y^�c�������VO�9NV\nd�1 ��!͕_)a�v;����թ�M�lWR1��)El��P;��yوÏ�u 3�k�5Pr6<�⒲l�!˞*��u־�n�!�l:����UNW ��%��Chx8vL'��X�@��*��)���̮��ˍ��� ���D-M�+J�U�kvK����+�x8��cY������?�Ԡ��~3mo��|�u@[XeY�C�\Kp�x8�oC�C�&����N�~3-H���� ��MX�s�u<`���~"WL��$8ξ��3���a�)|:@�m�\���^�`�@ҷ)�5p+��6���p�%i)P M���ngc�����#0Aruz���RL+xSS?���ʮ}()#�t��mˇ!��0}}y����<�e� �-ή�Ԩ��X������ MF���ԙ~l L.3���}�V뽺�v�����멬��Nl�)�2����^�Iq��a��M��qG��T�����c3#������3U�Ǎ���}��לS�|qa��ڃ�+���-��2�f����/��bz��ڐ�� �ݼ[2�ç����k�X�2�* �Z�d���J�G����M*9W���s{��w���T��x��y,�in�O�v��]���n����P�$�JB@=4�OTI�n��e�22a\����q�d���%�$��(���:���: /*�K[PR�fr\nڙdN���F�n�$�4�[�� U�zƶ����� �mʋ���,�ao�u 3�z� �x��Kn����\[��VFmbE;�_U��&V�Gg�]L�۪&#n%�$ɯ�dG���D�TI=�%+AB�Ru#��b4�1�»x�cs�YzڙJG��f��Il��d�eF'T� iA��T���uC�$����Y��H?����[!G`}���ͪ� �纤Hv\������j�Ex�K���!���OiƸ�Yj�+u-<���'q����uN�*�r\��+�]���<�wOZ.fp�ێ��,-*)V?j-kÊ#�`�r��dV����(�ݽBk�����G�ƛk�QmUڗe��Z���f}|����8�8��a���i��3'J�����~G_�^���d�8w������ R�`(�~�.��u���l�s+g�bv���W���lGc}��u���afE~1�Ue������Z�0�8�=e�� f@/�jqEKQQ�J��oN��J���W5~M>$6�Lt�;$ʳ{���^��6�{����v6���ķܰg�V�cnn �~z�x�«�,2�u�?cE+Ș�H؎�%�Za�)���X>uW�Tz�Nyo����s���FQƤ��$��*�&�LLXL)�1�" L��eO��ɟ�9=���:t��Z���c��Ž���Y?�ӭV�wv�~,Y��r�ۗ�|�y��GaF�����C�����.�+� ���v1���fήJ�����]�S��T��B��n5sW}y�$��~z�'�c ��8 ��� ,! �p��VN�S��N�N�q��y8z˱�A��4��*��'������2n<�s���^ǧ˭P�Jޮɏ�U�G�L�J�*#��<�V��t7�8����TĜ>��i}K%,���)[��z�21z ?�N�i�n1?T�I�R#��m-�����������������1����lA�`��fT5+��ܐ�c�q՝��ʐ��,���3�f2U�եmab��#ŠdQ�y>\��)�SLY����w#��.���ʑ�f��� ,"+�w�~�N�'�c�O�3F�������N<���)j��&��,-� �љ���֊�_�zS���TǦ����w�>��?�������n��U仆�V���e�����0���$�C�d���rP �m�׈e�Xm�Vu� �L��.�bֹ��� �[Դaզ���*��\y�8�Է:�Ez\�0�Kq�C b��̘��cө���Q��=0Y��s�N��S.���3.���O�o:���#���v7�[#߫ ��5�܎�L���Er4���9n��COWlG�^��0k�%<���ZB���aB_���������'=��{i�v�l�$�uC���mƎҝ{�c㱼�y]���W�i ��ߧc��m�H� m�"�"�����;Y�ߝ�Z�Ǔ�����:S#��|}�y�,/k�Ld� TA�(�AI$+I3��;Y*���Z��}|��ӧO��d�v��..#:n��f>�>���ȶI�TX��� 8��y����"d�R�|�)0���=���n4��6ⲑ�+��r<�O�܂~zh�z����7ܓ�HH�Ga롏���nCo�>������a ���~]���R���̲c?�6(�q�;5%� |�uj�~z8R=X��I�V=�|{v�Gj\gc��q����z�؋%M�ߍ����1y��#��@f^���^�>N�����#x#۹��6�Y~�?�dfPO��{��P�4��V��u1E1J �*|���%���JN��`eWu�zk M6���q t[�� ��g�G���v��WIG��u_ft����5�j�"�Y�:T��ɐ���*�;� e5���4����q$C��2d�}���� _S�L#m�Yp��O�.�C�;��c����Hi#֩%+) �Ӎ��ƲV���SYź��g |���tj��3�8���r|���V��1#;.SQ�A[���S������#���`n�+���$��$I �P\[�@�s��(�ED�z���P��])8�G#��0B��[ى��X�II�q<��9�~[Z멜�Z�⊔IWU&A>�P~�#��dp<�?����7���c��'~���5 ��+$���lx@�M�dm��n<=e�dyX��?{�|Aef ,|n3�<~z�ƃ�uۧ�����P��Y,�ӥQ�*g�#먙R�\���;T��i,��[9Qi歉����c>]9�� ��"�c��P�� �Md?٥��If�ت�u��k��/����F��9�c*9��Ǎ:�ØF���z�n*�@|I�ށ9����N3{'��[�'ͬ�Ҳ4��#}��!�V� Fu��,�,mTIk���v C�7v���B�6k�T9��1�*l� '~��ƞF��lU��'�M ����][ΩũJ_�{�i�I�n��$���L�� j��O�dx�����kza۪��#�E��Cl����x˘�o�����V���ɞ�ljr��)�/,�߬h�L��#��^��L�ф�,íMƁe�̩�NB�L�����iL����q�}��(��q��6IçJ$�W�E$��:������=#����(�K�B����zђ <��K(�N�۫K�w��^O{!����)�H���>x�������lx�?>Պ�+�>�W���,Ly!_�D���Ō�l���Q�!�[ �S����J��1��Ɛ�Y}��b,+�Lo�x�ɓ)����=�y�oh�@�꥟/��I��ѭ=��P�y9��� �ۍYӘ�e+�p�Jnϱ?V\SO%�(�t� ���=?MR�[Ș�����d�/ ��n�l��B�7j� ��!�;ӥ�/�[-���A�>�dN�sLj ��,ɪv��=1c�.SQ�O3�U���ƀ�ܽ�E����������̻��9G�ϷD�7(�}��Ävӌ\�y�_0[w ���<΍>����a_��[0+�L��F.�޺��f�>oN�T����q;���y\��bՃ��y�jH�<|q-eɏ�_?_9+P���Hp$�����[ux�K w�Mw��N�ی'$Y2�=��q���KB��P��~������Yul:�[<����F1�2�O���5=d����]Y�sw:���Ϯ���E��j,_Q��X��z`H1,#II ��d�wr��P˂@�ZJV����y$�\y�{}��^~���[:N����ߌ�U�������O��d�����ؾe��${p>G��3c���Ė�lʌ�� ת��[��`ϱ�-W����dg�I��ig2��� ��}s ��ؤ(%#sS@���~���3�X�nRG�~\jc3�v��ӍL��M[JB�T��s3}��j�Nʖ��W����;7��ç?=X�F=-�=����q�ߚ���#���='�c��7���ڑW�I(O+=:uxq�������������e2�zi+�kuG�R��������0�&e�n���iT^J����~\jy���p'dtG��s����O��3����9* �b#Ɋ�� p������[Bws�T�>d4�ۧs���nv�n���U���_�~,�v����ƜJ1��s�� �QIz��)�(lv8M���U=�;����56��G���s#�K���MP�=��LvyGd��}�VwWBF�'�à �?MH�U�g2�� ����!�p�7Q��j��ڴ����=��j�u��� Jn�A s���uM������e��Ɔ�Ҕ�!)'��8Ϣ�ٔ��ޝ(��Vp���צ֖d=�IC�J�Ǡ{q������kԭ�߸���i��@K����u�|�p=..�*+����x�����z[Aqġ#s2a�Ɗ���RR�)*HRsi�~�a &f��M��P����-K�L@��Z��Xy�'x�{}��Zm+���:�)�) IJ�-i�u���� ���ܒH��'�L(7�y�GӜq���� j��� 6ߌg1�g�o���,kر���tY�?W,���p���e���f�OQS��!K�۟cҒA�|ս�j�>��=⬒��˧L[�� �߿2JaB~R��u�:��Q�] �0H~���]�7��Ƽ�I���(}��cq '�ήET���q�?f�ab���ӥvr� �)o��-Q��_'����ᴎo��K������;��V���o��%���~OK ����*��b�f:���-ťIR��`B�5!RB@���ï�� �u �̯e\�_U�_������� g�ES��3�������QT��a����x����U<~�c?�*�#]�MW,[8O�a�x��]�1bC|踤�P��lw5V%�)�{t�<��d��5���0i�XSU��m:��Z�┵�i�"��1�^B�-��P�hJ��&)O��*�D��c�W��vM��)����}���P��ܗ-q����\mmζZ-l@�}��a��E�6��F�@��&Sg@���ݚ�M����� ȹ 4����#p�\H����dYDo�H���"��\��..R�B�H�z_�/5˘����6��KhJR��P�mƶi�m���3�,#c�co��q�a)*Pt����R�m�k�7x�D�E�\Y�閣_X�<���~�)���c[[�BP����6�Yq���S��0����%_����;��Àv�~�| VS؇ ��'O0��F0��\���U�-�d@�����7�SJ*z��3n��y��P����O���������m�~�P�3|Y��ʉr#�C�<�G~�.,! ���bqx���h~0=��!ǫ�jy����l�O,�[B��~��|9��ٱ����Xly�#�i�B��g%�S��������tˋ���e���ې��\[d�t)��.+u�|1 ������#�~Oj����hS�%��i.�~X���I�H�m��0n���c�1uE�q��cF�RF�o���7� �O�ꮧ� ���ۛ{��ʛi5�rw?׌#Qn�TW��~?y$��m\�\o����%W� ?=>S�N@�� �Ʈ���R����N�)�r"C�:��:����� �����#��qb��Y�. �6[��2K����2u�Ǧ�HYR��Q�MV��� �G�$��Q+.>�����nNH��q�^��� ����q��mM��V��D�+�-�#*�U�̒ ���p욳��u:�������IB���m���PV@O���r[b= �� ��1U�E��_Nm�yKbN�O���U�}�the�`�|6֮P>�\2�P�V���I�D�i�P�O;�9�r�mAHG�W�S]��J*�_�G��+kP�2����Ka�Z���H�'K�x�W�MZ%�O�YD�Rc+o��?�q��Ghm��d�S�oh�\�D�|:W������UA�Qc yT�q������~^�H��/��#p�CZ���T�I�1�ӏT����4��"�ČZ�����}��`w�#�*,ʹ�� ��0�i��課�Om�*�da��^gJ݅{���l�e9uF#T�ֲ��̲�ٞC"�q���ߍ ոޑ�o#�XZTp����@ o�8��(jd��xw�]�,f���`~�|,s��^����f�1���t��|��m�򸄭/ctr��5s��7�9Q�4�H1꠲BB@l9@���C�����+�wp�xu�£Yc�9��?`@#�o�mH�s2��)�=��2�.�l����jg�9$�Y�S�%*L������R�Y������7Z���,*=�䷘$�������arm�o�ϰ���UW.|�r�uf����IGw�t����Zwo��~5 ��YյhO+=8fF�)�W�7�L9lM�̘·Y���֘YLf�큹�pRF���99.A �"wz��=E\Z���'a� 2��Ǚ�#;�'}�G���*��l��^"q��+2FQ� hj��kŦ��${���ޮ-�T�٭cf�|�3#~�RJ����t��$b�(R��(����r���dx� >U b�&9,>���%E\� Ά�e�$��'�q't��*�א���ެ�b��-|d���SB�O�O��$�R+�H�)�܎�K��1m`;�J�2�Y~9��O�g8=vqD`K[�F)k�[���1m޼c��n���]s�k�z$@��)!I �x՝"v��9=�ZA=`Ɠi �:�E��)`7��vI��}d�YI�_ �o�:ob���o ���3Q��&D&�2=�� �Ά��;>�h����y.*ⅥS������Ӭ�+q&����j|UƧ����}���J0��WW< ۋS�)jQR�j���Ư��rN)�Gű�4Ѷ(�S)Ǣ�8��i��W52���No˓� ۍ%�5brOn�L�;�n��\G����=�^U�dI���8$�&���h��'���+�(������cȁ߫k�l��S^���cƗjԌE�ꭔ��gF���Ȓ��@���}O���*;e�v�WV���YJ\�]X'5��ղ�k�F��b 6R�o՜m��i N�i����>J����?��lPm�U��}>_Z&�KK��q�r��I�D�Չ~�q�3fL�:S�e>���E���-G���{L�6p�e,8��������QI��h��a�Xa��U�A'���ʂ���s�+טIjP�-��y�8ۈZ?J$��W�P� ��R�s�]��|�l(�ԓ��sƊi��o(��S0��Y� 8�T97.�����WiL��c�~�dxc�E|�2!�X�K�Ƙਫ਼�$((�6�~|d9u+�qd�^3�89��Y�6L�.I�����?���iI�q���9�)O/뚅����O���X��X�V��ZF[�یgQ�L��K1���RҖr@v�#��X�l��F���Нy�S�8�7�kF!A��sM���^rkp�jP�DyS$N���q��nxҍ!U�f�!eh�i�2�m���`�Y�I�9r�6� �TF���C}/�y�^���Η���5d�'��9A-��J��>{�_l+�`��A���[�'��յ�ϛ#w:݅�%��X�}�&�PSt�Q�"�-��\縵�/����$Ɨh�Xb�*�y��BS����;W�ջ_mc�����vt?2}1�;qS�d�d~u:2k5�2�R�~�z+|HE!)�Ǟl��7`��0�<�,�2*���Hl-��x�^����'_TV�gZA�'j� ^�2Ϊ��N7t�����?w�� �x1��f��Iz�C-Ȗ��K�^q�;���-W�DvT�7��8�Z�������� hK�(P:��Q- �8�n�Z���܃e貾�<�1�YT<�,�����"�6{/ �?�͟��|1�:�#g��W�>$����d��J��d�B��=��jf[��%rE^��il:��B���x���Sּ�1հ��,�=��*�7 fcG��#q� �eh?��2�7�����,�!7x��6�n�LC�4x��},Geǝ�tC.��vS �F�43��zz\��;QYC,6����~;RYS/6���|2���5���v��T��i����������mlv��������&� �nRh^ejR�LG�f���? �ۉҬܦƩ��|��Ȱ����>3����!v��i�ʯ�>�v��オ�X3e���_1z�Kȗ\<������!�8���V��]��?b�k41�Re��T�q��mz��TiOʦ�Z��Xq���L������q"+���2ۨ��8}�&N7XU7Ap�d�X��~�׿��&4e�o�F��� �H����O���č�c�� 懴�6���͉��+)��v;j��ݷ�� �UV�� i��� j���Y9GdÒJ1��詞�����V?h��l����l�cGs�ځ�������y�Ac�����\V3�? �� ܙg�>qH�S,�E�W�[�㺨�uch�⍸�O�}���a��>�q�6�n6����N6�q������N ! 1AQaq�0@����"2BRb�#Pr���3C`��Scst���$4D���%Td�� ?���N����a��3��m���C���w��������xA�m�q�m���m������$����4n淿t'��C"w��zU=D�\R+w�p+Y�T�&�պ@��ƃ��3ޯ?�Aﶂ��aŘ���@-�����Q�=���9D��ռ�ѻ@��M�V��P��܅�G5�f�Y<�u=,EC)�<�Fy'�"�&�չ�X~f��l�KԆV��?�� �W�N����=(� �;���{�r����ٌ�Y���h{�١������jW����P���Tc�����X�K�r��}���w�R��%��?���E��m�� �Y�q|����\lEE4���r���}�lsI�Y������f�$�=�d�yO����p�����yBj8jU�o�/�S��?�U��*������ˍ�0������u�q�m [�?f����a�� )Q�>����6#������� ?����0UQ����,IX���(6ڵ[�DI�MNލ�c&���υ�j\��X�R|,4��� j������T�hA�e��^���d���b<����n�� �즇�=!���3�^�`j�h�ȓr��jẕ�c�,ٞX����-����a�ﶔ���#�$��]w�O��Ӫ�1y%��L�Y<�wg#�ǝ�̗`�x�xa�t�w��»1���o7o5��>�m뭛C���Uƃߜ}�C���y1Xνm�F8�jI���]����H���ۺиE@I�i;r�8ӭ����V�F�Շ| ��&?�3|x�B�MuS�Ge�=Ӕ�#BE5G�����Y!z��_e��q�р/W>|-�Ci߇�t�1ޯќd�R3�u��g�=0 5��[?�#͏��q�cf���H��{ ?u�=?�?ǯ���}Z��z���hmΔ�BFTW�����<�q�(v� ��!��z���iW]*�J�V�z��gX֧A�q�&��/w���u�gYӘa���; �i=����g:��?2�dž6�ى�k�4�>�Pxs����}������G�9��3 ���)gG�R<>r h�$��'nc�h�P��Bj��J�ҧH� -��N1���N��?��~��}-q!=��_2hc�M��l�vY%UE�@|�v����M2�.Y[|y�"Eï��K�ZF,�ɯ?,q�?v�M 80jx�"�;�9vk�����+ ֧�� �ȺU��?�%�vcV��mA�6��Qg^M����A}�3�nl� QRN�l8�kkn�'�����(��M�7m9و�q���%ޟ���*h$Zk"��$�9��: �?U8�Sl��,,|ɒ��xH(ѷ����Gn�/Q�4�P��G�%��Ա8�N��!� �&�7�;���eKM7�4��9R/%����l�c>�x;������>��C�:�����t��h?aKX�bhe�ᜋ^�$�Iհ �hr7%F$�E��Fd���t��5���+�(M6�t����Ü�UU|zW�=a�Ts�Tg������dqP�Q����b'�m���1{|Y����X�N��b �P~��F^F:����k6�"�j!�� �I�r�`��1&�-$�Bevk:y���#yw��I0��x��=D�4��tU���P�ZH��ڠ底taP��6����b>�xa����Q�#� WeF��ŮNj�p�J* mQ�N����*I�-*�ȩ�F�g�3 �5��V�ʊ�ɮ�a��5F���O@{���NX��?����H�]3��1�Ri_u��������ѕ�� ����0��� F��~��:60�p�͈�S��qX#a�5>���`�o&+�<2�D����: �������ڝ�$�nP���*)�N�|y�Ej�F�5ټ�e���ihy�Z �>���k�bH�a�v��h�-#���!�Po=@k̆IEN��@��}Ll?j�O������߭�ʞ���Q|A07x���wt!xf���I2?Z��<ץ�T���cU�j��]��陎Ltl �}5�ϓ��$�,��O�mˊ�;�@O��jE��j(�ا,��LX���LO���Ц�90�O �.����a��nA���7������j4 ��W��_ٓ���zW�jcB������y՗+EM�)d���N�g6�y1_x��p�$Lv:��9�"z��p���ʙ$��^��JԼ*�ϭ����o���=x�Lj�6�J��u82�A�H�3$�ٕ@�=Vv�]�'�qEz�;I˼��)��=��ɯ���x �/�W(V���p�����$ �m�������u�����񶤑Oqˎ�T����r��㠚x�sr�GC��byp�G��1ߠ�w e�8�$⿄����/�M{*}��W�]˷.�CK\�ުx���/$�WPw���r� |i���&�}�{�X� �>��$-��l���?-z���g����lΆ���(F���h�vS*���b���߲ڡn,|)mrH[���a�3�ר�[1��3o_�U�3�TC�$��(�=�)0�kgP���� ��u�^=��4 �WYCҸ:��vQ�ר�X�à��tk�m,�t*��^�,�}D*� �"(�I��9R����>`�`��[~Q]�#af��i6l��8���6�:,s�s�N6�j"�A4���IuQ��6E,�GnH��zS�HO�uk�5$�I�4��ؤ�Q9�@��C����wp�BGv[]�u�Ov���0I4���\��y�����Q�Ѹ��~>Z��8�T��a��q�ޣ;z��a���/��S��I:�ܫ_�|������>=Z����8:�S��U�I�J��"IY���8%b8���H��:�QO�6�;7�I�S��J��ҌAά3��>c���E+&jf$eC+�z�;��V����� �r���ʺ������my�e���aQ�f&��6�ND��.:��NT�vm�<- u���ǝ\MvZY�N�NT��-A�>jr!S��n�O 1�3�Ns�%�3D@���`������ܟ 1�^c<���� �a�ɽ�̲�Xë#�w�|y�cW�=�9I*H8�p�^(4���՗�k��arOcW�tO�\�ƍR��8����'�K���I�Q�����?5�>[�}��yU�ײ -h��=��% q�ThG�2�)���"ו3]�!kB��*p�FDl�A���,�eEi�H�f�Ps�����5�H:�Փ~�H�0Dت�D�I����h�F3�������c��2���E��9�H��5�zԑ�ʚ�i�X�=:m�xg�hd(�v����׊�9iS��O��d@0ڽ���:�p�5�h-��t�&���X�q�ӕ,��ie�|���7A�2���O%P��E��htj��Y1��w�Ѓ!����  ���� ࢽ��My�7�\�a�@�ţ�J �4�Ȼ�F�@o�̒?4�wx��)��]�P��~�����u�����5�����7X ��9��^ܩ�U;Iꭆ 5 �������eK2�7(�{|��Y׎ �V��\"���Z�1� Z�����}��(�Ǝ"�1S���_�vE30>���p;� ΝD��%x�W�?W?v����o�^V�i�d��r[��/&>�~`�9Wh��y�;���R��� ;;ɮT��?����r$�g1�K����A��C��c��K��l:�'��3 c�ﳯ*"t8�~l��)���m��+U,z��`(�>yJ�?����h>��]��v��ЍG*�{`��;y]��I�T� ;c��NU�fo¾h���/$���|NS���1�S�"�H��V���T���4��uhǜ�]�v;���5�͠x��'C\�SBpl���h}�N����� A�Bx���%��ޭ�l��/����T��w�ʽ]D�=����K���ž�r㻠l4�S�O?=�k �M:� ��c�C�a�#ha���)�ѐxc�s���gP�iG��{+���x���Q���I= �� z��ԫ+ �8"�k�ñ�j=|����c ��y��CF��/��*9ж�h{ �?4�o� ��k�m�Q�N�x��;�Y��4膚�a�w?�6�>e]�����Q�r�:����g�,i"�����ԩA�*M�<�G��b�if��l^M��5� �Ҩ�{����6J��ZJ�����P�*�����Y���ݛu�_4�9�I8�7���������,^ToR���m4�H��?�N�S�ѕw��/S��甍�@�9H�S�T��t�ƻ���ʒU��*{Xs�@����f�����֒Li�K{H�w^���������Ϥm�tq���s� ���ք��f:��o~s��g�r��ט� �S�ѱC�e]�x���a��) ���(b-$(�j>�7q�B?ӕ�F��hV25r[7 Y� }L�R��}����*sg+��x�r�2�U=�*'WS��ZDW]�WǞ�<��叓���{�$�9Ou4��y�90-�1�'*D`�c�^o?(�9��u���ݐ��'PI&� f�Jݮ�������:wS����jfP1F:X �H�9dԯ���˝[�_54 �}*;@�ܨ�� ð�yn�T���?�ןd�#���4rG�ͨ��H�1�|-#���Mr�S3��G�3�����)�.᧏3v�z֑��r����$G"�`j �1t��x0<Ɔ�Wh6�y�6��,œ�Ga��gA����y��b��)��h�D��ß�_�m��ü �gG;��e�v��ݝ�nQ� ��C����-�*��o���y�a��M��I�>�<���]obD��"�:���G�A��-\%LT�8���c�)��+y76���o�Q�#*{�(F�⽕�y����=���rW�\p���۩�c���A���^e6��K������ʐ�cVf5$�'->���ՉN"���F�"�UQ@�f��Gb~��#�&�M=��8�ט�JNu9��D��[̤�s�o�~������ G��9T�tW^g5y$b��Y'��س�Ǵ�=��U-2 #�MC�t(�i� �lj�@Q 5�̣i�*�O����s�x�K�f��}\��M{E�V�{�υ��Ƈ�����);�H����I��fe�Lȣr�2��>��W�I�Ȃ6������i��k�� �5�YOxȺ����>��Y�f5'��|��H+��98pj�n�.O�y�������jY��~��i�w'������l�;�s�2��Y��:'lg�ꥴ)o#'Sa�a�K��Z� �m��}�`169�n���"���x��I ��*+� }F<��cГ���F�P�������ֹ*�PqX�x۩��,� ��N�� �4<-����%����:��7����W���u�`����� $�?�I��&����o��o��`v�>��P��"��l���4��5'�Z�gE���8���?��[�X�7(��.Q�-��*���ތL@̲����v��.5���[��=�t\+�CNܛ��,g�SQnH����}*F�G16���&:�t��4ُ"A��̣��$�b �|����#rs��a�����T�� ]�<�j��BS�('$�ɻ� �wP;�/�n��?�ݜ��x�F��yUn�~mL*-�������Xf�wd^�a�}��f�,=t�׵i�.2/wpN�Ep8�OР���•��R�FJ� 55TZ��T �ɭ�<��]��/�0�r�@�f��V��V����Nz�G��^���7hZi����k��3�,kN�e|�vg�1{9]_i��X5y7� 8e]�U����'�-2,���e"����]ot�I��Y_��n�(JҼ��1�O ]bXc���Nu�No��pS���Q_���_�?i�~�x h5d'�(qw52] ��'ޤ�q��o1�R!���`ywy�A4u���h<קy���\[~�4�\ X�Wt/� 6�����n�F�a8��f���z �3$�t(���q��q�x��^�XWeN'p<-v�!�{�(>ӽDP7��ո0�y)�e$ٕv�Ih'Q�EA�m*�H��RI��=:��� ���4牢) �%_iN�ݧ�l]� �Nt���G��H�L��� ɱ�g<���1V�,�J~�ٹ�"K��Q�� 9�HS�9�?@��k����r�;we݁�]I�!{ �@�G�[�"��`���J:�n]�{�cA�E����V��ʆ���#��U9�6����j�#Y�m\��q�e4h�B�7��C�������d<�?J����1g:ٳ���=Y���D�p�ц� ׈ǔ��1�]26؜oS�'��9�V�FVu�P�h�9�xc�oq�X��p�o�5��Ա5$�9W�V(�[Ak�aY錎qf;�'�[�|���b�6�Ck��)��#a#a˙��8���=äh�4��2��C��4tm^ �n'c���]GQ$[Wҿ��i���vN�{Fu ��1�gx��1┷���N�m��{j-,��x�� Ūm�ЧS�[�s���Gna���䑴�� x�p 8<������97�Q���ϴ�v�aϚG��Rt�Һ׈�f^\r��WH�JU�7Z���y)�vg=����n��4�_)y��D'y�6�]�c�5̪�\� �PF�k����&�c;��cq�$~T�7j ���nç]�<�g ":�to�t}�159�<�/�8������m�b�K#g'I'.W�����6��I/��>v��\�MN��g���m�A�yQL�4u�Lj�j9��#44�t��l^�}L����n��R��!��t��±]��r��h6ٍ>�yҏ�N��fU�� ���� Fm@�8}�/u��jb9������he:A�y�ծw��GpΧh�5����l}�3p468��)U��d��c����;Us/�֔�YX�1�O2��uq�s��`hwg�r~�{ R��mhN��؎*q 42�*th��>�#���E����#��Hv�O����q�}�����6�e��\�,Wk�#���X��b>��p}�դ��3���T5��†��6��[��@�P�y*n��|'f�֧>�lư΂�̺����SU�'*�q�p�_S�����M�� '��c�6�����m�� ySʨ;M��r���Ƌ�m�Kxo,���Gm�P��A�G�:��i��w�9�}M(�^�V��$ǒ�ѽ�9���|���� �a����J�SQ�a���r�B;����}���ٻ֢�2�%U���c�#�g���N�a�ݕ�'�v�[�OY'��3L�3�;,p�]@�S��{ls��X�'���c�jw�k'a�.��}�}&�� �dP�*�bK=ɍ!����;3n�gΊU�ߴmt�'*{,=SzfD� A��ko~�G�aoq�_mi}#�m�������P�Xhύ����mxǍ�΂���巿zf��Q���c���|kc�����?���W��Y�$���_Lv����l߶��c���`?����l�j�ݲˏ!V��6����U�Ђ(A���4y)H���p�Z_�x��>���e��R��$�/�`^'3qˏ�-&Q�=?��CFVR �D�fV�9��{�8g�������n�h�(P"��6�[�D���< E�����~0<@�`�G�6����Hг�cc�� �c�K.5��D��d�B���`?�XQ��2��ٿyqo&+�1^� DW�0�ꊩ���G�#��Q�nL3��c���������/��x ��1�1[y�x�პCW��C�c�UĨ80�m�e�4.{�m��u���I=��f�����0QRls9���f���������9���~f�����Ǩ��a�"@�8���ȁ�Q����#c�ic������G��$���G���r/$W�(��W���V�"��m�7�[m�A�m����bo��D� j����۳� l���^�k�h׽����� ��#� iXn�v��eT�k�a�^Y�4�BN��ĕ��0 !01@Q"2AaPq3BR������?���@4�Q�����T3,���㺠�W�[=JK�Ϟ���2�r^7��vc�:�9 �E�ߴ�w�S#d���Ix��u��:��Hp��9E!�� V 2;73|F��9Y���*ʬ�F��D����u&���y؟��^EA��A��(ɩ���^��GV:ݜDy�`��Jr29ܾ�㝉��[���E;Fzx��YG��U�e�Y�C���� ����v-tx����I�sם�Ę�q��Eb�+P\ :>�i�C'�;�����k|z�رn�y]�#ǿb��Q��������w�����(�r|ӹs��[�D��2v-%��@;�8<a���[\o[ϧw��I!��*0�krs)�[�J9^��ʜ��p1)� "��/_>��o��<1����A�E�y^�C��`�x1'ܣn�p��s`l���fQ��):�l����b>�Me�jH^?�kl3(�z:���1ŠK&?Q�~�{�ٺ�h�y���/�[��V�|6��}�KbX����mn[-��7�5q�94�������dm���c^���h� X��5��<�eޘ>G���-�}�دB�ޟ� ��|�rt�M��V+�]�c?�-#ڛ��^ǂ}���Lkr���O��u�>�-D�ry� D?:ޞ�U��ǜ�7�V��?瓮�"�#���r��չģVR;�n���/_� ؉v�ݶe5d�b9��/O��009�G���5n�W����JpA�*�r9�>�1��.[t���s�F���nQ� V 77R�]�ɫ8����_0<՜�IF�u(v��4��F�k�3��E)��N:��yڮe��P�`�1}�$WS��J�SQ�N�j�ٺ��޵�#l���ј(�5=��5�lǏmoW�v-�1����v,W�mn��߀$x�<����v�j(����c]��@#��1������Ǔ���o'��u+����;G�#�޸��v-lη��/(`i⣍Pm^���ԯ̾9Z��F��������n��1��� ��]�[��)�'������:�֪�W��FC����� �B9،!?���]��V��A�Վ�M��b�w��G F>_DȬ0¤�#�QR�[V��kz���m�w�"��9ZG�7'[��=�Q����j8R?�zf�\a�=��O�U����*oB�A�|G���2�54 �p��.w7� �� ��&������ξxGHp� B%��$g�����t�Џ򤵍z���HN�u�Я�-�'4��0��;_��3 !01"@AQa2Pq#3BR������?��ʩca��en��^��8���<�u#��m*08r��y�N"�<�Ѳ0��@\�p��� �����Kv�D��J8�Fҽ� �f�Y��-m�ybX�NP����}�!*8t(�OqѢ��Q�wW�K��ZD��Δ^e��!� ��B�K��p~�����e*l}z#9ң�k���q#�Ft�o��S�R����-�w�!�S���Ӥß|M�l޶V��!eˈ�8Y���c�ЮM2��tk���� ������J�fS����Ö*i/2�����n]�k�\���|4yX�8��U�P.���Ы[���l��@"�t�<������5�lF���vU�����W��W��;�b�cД^6[#7@vU�xgZv��F�6��Q,K�v��� �+Ъ��n��Ǣ��Ft���8��0��c�@�!�Zq s�v�t�;#](B��-�nῃ~���3g������5�J�%���O������n�kB�ĺ�.r��+���#�N$?�q�/�s�6��p��a����a��J/��M�8��6�ܰ"�*������ɗud"\w���aT(����[��F��U՛����RT�b���n�*��6���O��SJ�.�ij<�v�MT��R\c��5l�sZB>F��<7�;EA��{��E���Ö��1U/�#��d1�a�n.1ě����0�ʾR�h��|�R��Ao�3�m3 ��%�� ���28Q� ��y��φ���H�To�7�lW>����#i`�q���c����a��� �m,B�-j����݋�'mR1Ήt�>��V��p���s�0IbI�C.���1R�ea�����]H�6����������4B>��o��](��$B���m�����a�!=��?�B� K�Ǿ+�Ծ"�n���K��*��+��[T#�{E�J�S����Q�����s�5�:�U�\wĐ�f�3����܆&�)����I���Ԇw��E T�lrTf6Q|R�h:��[K�� �z��c֧�G�C��%\��_�a�84��HcO�bi��ؖV��7H �)*ģK~Xhչ0��4?�0��� �E<���}3���#���u�?�� ��|g�S�6ꊤ�|�I#Hڛ� �ա��w�X��9��7���Ŀ%�SL��y6č��|�F�a 8���b��$�sק�h���b9RAu7�˨p�Č�_\*w��묦��F ����4D~�f����|(�"m���NK��i�S�>�$d7SlA��/�²����SL��|6N�}���S�˯���g��]6��; �#�.��<���q'Q�1|KQ$�����񛩶"�$r�b:���N8�w@��8$�� �AjfG|~�9F ���Y��ʺ��Bwؒ������M:I岎�G��`s�YV5����6��A �b:�W���G�q%l�����F��H���7�������Fsv7��k�� 403WebShell
403Webshell
Server IP : 172.67.215.126  /  Your IP : 172.69.214.219
Web Server : Apache/2.4.52 (Ubuntu)
System : Linux ip-172-31-19-221 6.8.0-1029-aws #31~22.04.1-Ubuntu SMP Thu Apr 24 21:16:18 UTC 2025 x86_64
User : www-data ( 33)
PHP Version : 8.1.28
Disable Function : NONE
MySQL : OFF  |  cURL : ON  |  WGET : ON  |  Perl : ON  |  Python : OFF  |  Sudo : ON  |  Pkexec : ON
Directory :  /efsdata/scitechnol.com/httpdocs/submission/uploads/

Upload File :
current_dir [ Writeable ] document_root [ Writeable ]

 

Command :


[ Back ]     

Current File : /efsdata/scitechnol.com/httpdocs/submission/uploads/2028-1-Manuscript-2014-06-10.doc
��ࡱ�>��	mp����l�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������]�	��o.bjbj::	4ZXd(\Xd(\a&
�������,,������������8�����D������y��!�lDnDnDnDnDnDnD$	G��IV�D��!yy�!�!�D������D(((�!N����lD(�!lD((6>@��B������E2��~������"LAXD�D0�D:A�J!#�J8�B�BnJ�PC�!�!(�!�!�!�!�!�D�D(�!�!�!�D�!�!�!�!��������������������������������������������������������������������J�!�!�!�!�!�!�!�!�!,>j:	VENTRICULAR DOUBLE RUPTURE COMPLICATING ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION: A CASE REPORT AND A BRIEF LITERATURE REVIEW.
Kwasi Dakwa, MD,  Avinash Murthy, MD,  Lakshman Subrahmanyan, MD, Kerry Russell, MD Edward Tuohy, FACC,  Stuart Zarich, FACC.
Acknowledgements: Mohit Jain, MD.
Case report 
A fifty-six year old Caucasian man with 30 pack year smoking history and hypercholesterolemia on no medications presented to the hospital with renewed chest pain of four hours duration. He had first experienced chest pain five days prior to this presentation, but that pain subsided. EKG showed acute inferior injury pattern (image 1), with right-sided leads suggesting right ventricular infarction (image 2). He underwent emergent cardiac catheterization which showed complete occlusion of the right coronary artery (RCA) (image 3). He received three drug eluting stents to the RCA (image 4) and due to persistent hypotension he was started on inotropic support and a balloon pump was placed. A murmur was heard upon re-examination of the patient in the coronary care unit, prompting an emergent echocardiogram. He was found to have an infero-septal VSD on the echocardiogram, measuring approximately 2cm, with a mild to moderately dilated right ventricle (image 5 and image 6). A VSD was promptly confirmed with a right heart catheterization demonstrating a step up in oxygen saturations at the level of the right ventricle (table 1).
The patient was referred for surgery at a referral center, and was still in shock at the time of transfer. A pre-operative trans-esophageal echocardiogram confirmed the basal infero-septal VSD, but also revealed a 3.6 cm contained free wall rupture of the left ventricular mid inferior wall extending into the infero-apex (image 7 and image 8).  At surgery, he had repair of the VSD and left ventricular free wall rupture with placement of a biventricular assist device.  Unfortunately, he never recovered from his cardiogenic shock, and died from multi-organ failure 28 days after his initial presentation.

Introduction
Mechanical complications of acute myocardial infarction (AMI) include ventricular free wall rupture (FWR), ventricular septal rupture (VSR) and papillary muscle rupture (PMR). These complications are generally uncommon and have decreased with the advent of reperfusion. The incidence of mechanical complications after AMI is reported at 0.4% to 0.9%. REF _Ref374722426 \r \h  \* MERGEFORMAT 1 A combination of any two of the cardiac ruptures has been termed �ventricular double rupture� (VDR). REF _Ref374723117 \r \h  \* MERGEFORMAT 2 The first report of VDR associated with acute myocardial infarction was made by Snyder et al in 1940  REF _Ref374723117 \r \h  \* MERGEFORMAT 2. VDR is uncommon, and its incidence has similarly declined with reperfusion. There have been a few autopsy and case reports about VDR in the pre-reperfusion era with even fewer reports in the reperfusion era.
VSR had an incidence of 1-3% in the pre-reperfusion era and 0.2-0.34% in the thrombolytic era REF _Ref374723382 \r \h  \* MERGEFORMAT 3, while FWR had an incidence of 4-8% in the pre-thrombolytic era REF _Ref374723784 \r \h  \* MERGEFORMAT 4 and an incidence of 0.7-0.85% in the thrombolytic era REF _Ref374723784 \r \h  \* MERGEFORMAT 4, REF _Ref374723862 \r \h  \* MERGEFORMAT 5.  PMR had an incidence of 1% in the pre-reperfusion era with little documentation in the thrombolytic era. Figueras et al REF _Ref378605703 \r \h  \* MERGEFORMAT 6 recorded 13% of VDR among 193 patients with cardiac rupture while Edwards et al REF _Ref378605728 \r \h  \* MERGEFORMAT 7 reported 20.8% of VDR among 53 patients with cardiac rupture in the pre-reperfusion era. Tanaka et al REF _Ref378605744 \r \h  \* MERGEFORMAT 8 in a study spanning from 1973 to 2001 and which included a minority of patients who had reperfusion, reported 0.3% of VDR among 3284 patients with acute myocardial infarction. In the APEX AMI study REF _Ref374722426 \r \h  \* MERGEFORMAT 1 involving 5745 patients in which primary PCI was the reperfusion strategy, a mechanical complication rate of 0.91% was reported with a 0.0005% incidence of VDR. Although, there has been a sharp decline in incidence of the mechanical complications of AMI in the reperfusion era, mortality remains high among affected patients  REF _Ref374722426 \r \h  \* MERGEFORMAT 1, REF _Ref378605744 \r \h  \* MERGEFORMAT 8.
Discussion
The combination of VSR and FWR accounts for the vast majority of VDRs. In the study by Tanaka et al, REF _Ref378605744 \r \h  \* MERGEFORMAT 8 all cases of VDR consisted of a VSR plus FWR combination, while Figueras et al REF _Ref378605703 \r \h  \* MERGEFORMAT 6   reported at least 88% VSR plus FWR combination in their VDR patients. Anterior infarcts tend to be slightly more common in VDR, with the studies by Tanaka et al REF _Ref378605744 \r \h  \* MERGEFORMAT 8 and Aravot et al REF _Ref378605876 \r \h  \* MERGEFORMAT 9 showing anterior involvement in 60% of cases. 
Risk factors for cardiac rupture include advanced age, first infarct, single vessel occlusion, anterior infarct, hypertension and female sex REF _Ref374723862 \r \h  \* MERGEFORMAT 5. Whereas female gender is a risk factor for single cardiac rapture, VDR is more common among males, with Tanaka et al REF _Ref378605744 \r \h  \* MERGEFORMAT 8 reporting 80 to 20% male to female ratio, Mann et al REF _Ref374723124 \r \h  \* MERGEFORMAT 10 reporting 71 to 29%, and Aravot et al REF _Ref378605876 \r \h  \* MERGEFORMAT 9 reporting 60 to 40% male to female ratio.  Mann et al REF _Ref374723124 \r \h  \* MERGEFORMAT 10 reported a mean age of 69 +/-9 years, with a range of 57-81 years. 
In the days before reperfusion, the average time from acute myocardial infarction to ventricular double rupture ranged from 15 hours to a few days with an average around 4 days, and most of these diagnoses were made at autopsy. In the reperfusion era late presentation or delay of intervention has been found to be a risk factor for VDR REF _Ref374722426 \r \h  \* MERGEFORMAT 1,  REF _Ref378605744 \r \h  \* MERGEFORMAT 8. Mortality rates remain roughly 80% for VDR, as reported by Figueras et al REF _Ref378605703 \r \h  \* MERGEFORMAT 6 and Tanaka et al REF _Ref378605744 \r \h  \* MERGEFORMAT 8. Treatment for mechanical complications of AMI is surgery. The 2013 ACC/AHA guidelines REF _Ref378606513 \r \h  \* MERGEFORMAT 11 recommend surgery for mechanical complications, even in hemodynamically stable patients.

Conclusion
The incidence of cardiac ruptures has declined following reperfusion, but mortality rates appear to not to have changed. Ventricular double rupture is an uncommon but lethal complication of AMI, as highlighted by this case. Historically, many cases of VDR were discovered either during surgery for a single rupture or at autopsy. With increasingly modern imaging techniques, many more will be discovered before surgery. Prognosis, however, remains poor. We report a rare fatal case of acute inferior wall myocardial infarction complicated by ventricular double rupture.

REFERENCES.
French JK, Hellkamp AS, Armstrong PW, et al. Mechanical complications after percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction (from APEX-AMI).  Am J Cardiol. 2010; 105 (1):59-63.
Snyder GR, Spokane W. Spontaneous double rupture of the heart. Arch Pathol. 1940; 29:796-799.
Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation. 2004; 110:e82.
Manesh R. Patel, Trip J. Meine, Lauren Lindblad, et al. Cardiac tamponade in the fibrinolytic era: Analysis of >100000 patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2006; 151:316-22.
Richard C. Becker, Joel M. Gore, Costas Lambrew, et al. A Composite View of Cardiac Rupture in the United States National Registry of Myocardial Infarction. For The National Registry Of Myocardial Infarction Participants. J Am Coll Cardiol. 1996; 27:1321-6

Jaume Figueras, Josefa Cortadellas, Jordi Soler-Soler. Comparison of Ventricular Septal and Left Ventricular Free Wall Rupture in Acute Myocardial Infarction. American Journal of cardiology. 1998; 81:495-497.
Brooks S. Edwards, William D. Edwards, Jesse E. Edwards. Ventricular Septal Rupture Complicating Acute Myocardial Infarction: Identification of Simple and Complex Types in 53 Autopsied Hearts. Am J Cardiol. 1984; 54:1201-1205.
Keiji Tanaka, Naoki Sato, Masahiro Yasutake, et al. Clinicopathological Characteristics of 10 Patients with Rupture of Both Ventricular Free wall and Septum (Double Rupture) After Acute Myocardial Infarction. J Nippon Med Sch. 2003; 70(1):21-27.
Dan J. Aravot, Nazir Dhalla, Nicholas R. Banner, Andrew Mitchell, Alan Rees. Combined septal perforation and cardiac rupture after myocardial infarction, Clinical features and surgical considerations of a correctable condition. J THORAC CARDIOVASC SURG. 1989; 97:815-20.
Jessica M. Mann, William C. Roberts. Fatal Rupture of Both Left Ventricular Free Wall and Ventricular Septum (Double Rupture) During Acute Myocardial Infarction: Analysis of Seven Patients Studied at Necropsy. The American Journal of Cardiology. 1987; 60:722-724.
Patrick T. O'Gara, Frederick G. Kushner, Deborah D. Ascheim, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association. Circulation. 2013; 127:e362-e425.
























pqr���			*	�	

:
c
m
q
z
�
�
�
�
�
�
�
�
�
���˼�˞��yoyoe[yoy[yeyeQeyhW�CJ^JaJh�xvCJ^JaJh�G�CJ^JaJh� CJ^JaJh��h�G�CJ^JaJh�CJ^JaJh��h�G�5�CJ^JaJh��hf�CJ^JaJtHh��h�[4CJ^JaJtHh��h=:�CJ^JaJtHh��h�G�CJ^JaJtHh�G�OJQJmH	sH	hZ1rh�G�OJQJhZ1rh�G�OJQJmH	sH	r�		�
����bm�|�!�!�!$	$$�$=%�&����������������������
&Fgd�G�
$d�a$gd�e�
$d�a$gd6)j
$d�a$gd�G�$a$gd�G��
02Llno�
$3<KSX�������2
{
�
�
�
�
�
�
�
�
PZw��������Ҿ�Ҵ����������ȉ���u��ܪܪhܪ���h�e�h�e�CJ^JaJh�rCJ^JaJhzCJ^JaJh��CJ^JaJh��h��CJ^JaJh}�CJ^JaJh�e�CJ^JaJh�TBCJ^JaJhf�CJ^JaJh�xvCJ^JaJh�G�CJ^JaJh��h�G�CJ^JaJhW�CJ^JaJhW�hW�CJ^JaJ(�����-56;GJhxz��������������45CO\]vw�����������������������˾������鎀e5�jh��h�G�CJH*U^JaJmHnHuh��h�G�CJH*^JaJ/jh��h�G�CJH*U^JaJmHnHuh�G�CJ^JaJh��h�G�5�CJ^JaJh��h�?7CJ^JaJh�CJ^JaJhf�CJ^JaJh�e�CJ^JaJh��h�G�CJ^JaJhW�CJ^JaJ$w������	
��������-7RWq�������Թ�ƐƦƦ���zƦo��e�[�Q���h�VnCJ^JaJh�e�CJ^JaJh�G�CJ^JaJh�G�CJH*^JaJ*�j�h��h�G�CJH*U^JaJ*�j}h��h�G�CJH*U^JaJ$jh��h�G�CJH*U^JaJh��h�G�CJ^JaJh��h�G�CJH*^JaJ/jh��h�G�CJH*U^JaJmHnHu&h��h�G�CJH*^JaJmHnHu��
NOhiyz{|}������������
Gaj����ɿ��ܜ����ܲ�܆�������p���ɿf���h{EnCJ^JaJ*�j�h��h�G�CJH*U^JaJ*�jqh��h�G�CJH*U^JaJ*�j�h��h�G�CJH*U^JaJh��h�G�CJ^JaJh�e�CJ^JaJ$jh��h�G�CJH*U^JaJh��h�G�CJH*^JaJ*�jwh��h�G�CJH*U^JaJ$j������������!"2345RU|�����������տ���㱤����Մy��㤚����cy���Y�h�G�CJ^JaJ*�jeh�ih�iCJH*U^JaJh�iCJH*^JaJ*�j�h�ih�iCJH*U^JaJhv;CJ^JaJh��h�G�CJ^JaJh��h�G�CJH*^JaJ*�jkh�ih�iCJH*U^JaJh�ih�iCJH*^JaJ$jh�ih�iCJH*U^JaJh�$BCJ^JaJ!9JOxz����������	'+/14>CEMW_jx�����������´��´���zm����c�Vch�3h�G�CJ^JaJh�G�CJ^JaJh��hzCJ^JaJh�e�hzCJ^JaJh�e�h�e�CJ^JaJh��CJ^JaJ*�j�h��h�-CJH*U^JaJh��h�-CJH*^JaJ$jh��h�-CJH*U^JaJhuFCJ^JaJh�-CJ^JaJh��h�G�CJ^JaJh�e�CJ^JaJ!���./0123LM]^_`bm������������̾��̾̾��qf����X��N�N��huCJ^JaJh��h�G�5�CJ^JaJh1t�CJH*^JaJ*�j�h�ih1t�CJH*U^JaJh�ih1t�CJH*^JaJ$jh�ih1t�CJH*U^JaJ*�j_h��h�G�CJH*U^JaJh��h�G�CJH*^JaJ$jh��h�G�CJH*U^JaJh�G�CJ^JaJh��h�G�CJ^JaJh�e�CJ^JaJ������
?NOhiyz{|��������̰̾�����|nXn|n|�������NhQ'rCJ^JaJ*�j�h�ih�iCJH*U^JaJh�ih�iCJH*^JaJ$jh�ih�iCJH*U^JaJh�e�CJ^JaJh��h�G�CJ^JaJhuCJ^JaJhuh�G�CJH*^JaJh�ih1t�CJH*^JaJ$jh�ih1t�CJH*U^JaJh1t�CJH*^JaJ*�jYh�ih1t�CJH*U^JaJ 9:JKLMNR^_xy���������H���Ȳ������yc��y�X�N�D�hQ'rCJ^JaJh�e�CJ^JaJhQ'rCJH*^JaJ*�j�h1t�h1t�CJH*U^JaJh1t�h1t�CJH*^JaJ$jh1t�h1t�CJH*U^JaJh��hQ'rCJ^JaJh1t�CJH*^JaJ*�jSh�ih1t�CJH*U^JaJh�ih1t�CJH*^JaJ$jh�ih1t�CJH*U^JaJh��h�G�CJ^JaJh�L�CJ^JaJHIbcstuv���OPijz{���������{p����]O9p]*�jG	h1t�h1t�CJH*U^JaJh1t�h1t�CJH*^JaJ$jh1t�h1t�CJH*U^JaJh1t�CJH*^JaJ*�j�h�ih1t�CJH*U^JaJh�ih1t�CJH*^JaJ$jh�ih1t�CJH*U^JaJh�$BCJ^JaJh��h�G�CJ^JaJ*�jMh��h�G�CJH*U^JaJh��h�G�CJH*^JaJ$jh��h�G�CJH*U^JaJ{}~��������	"#3467���(H_`aw��������ѝ�yn����dZ�Z�PF�h1NOCJ^JaJh�e�CJ^JaJh�U�CJ^JaJh��CJ^JaJh��CJH*^JaJ*�jA
h1t�h��CJH*U^JaJh1t�h��CJH*^JaJ$jh1t�h��CJH*U^JaJh1t�CJH*^JaJ*�j�	h1t�h1t�CJH*U^JaJh��h�G�CJ^JaJ$jh1t�h1t�CJH*U^JaJh1t�h1t�CJH*^JaJw���������������  ' ( ) * + ����ŷ��ŷŖ�ugQFugu;h�XlCJH*^JaJh1t�CJH*^JaJ*�j;h�ih1t�CJH*U^JaJh�ih1t�CJH*^JaJ$jh�ih1t�CJH*U^JaJh1t�h1t�CJH*^JaJh1NOCJH*^JaJ*�j�
h��h1NOCJH*U^JaJh��h1NOCJH*^JaJ$jh��h1NOCJH*U^JaJh�iCJ^JaJh�XlCJ^JaJh1NOCJ^JaJh�m	CJ^JaJ+ , - < J V g u v � � � � � � � � � � � � � � ������ɶ��������|i[E:ih1t�CJH*^JaJ*�j5h�ih1t�CJH*U^JaJh�ih1t�CJH*^JaJ$jh�ih1t�CJH*U^JaJh�iCJ\�^JaJh�iCJH*^JaJ*�j�h�ih�iCJH*U^JaJh�ih�iCJH*^JaJ$jh�ih�iCJH*U^JaJh��h�G�CJ^JaJh�e�CJ^JaJhf+CCJ^JaJh1NOCJ^JaJh�e�CJH*^JaJ� � � � � !!9!:!S!T!d!e!g!h!i!�!�!�!�!/"2"R#s#{#�#�#���Ȼ����zo���e�W�M�M�C�C�hf+CCJ^JaJh�e�CJ^JaJh��h�G�5�CJ^JaJh��CJ^JaJh��CJH*^JaJ*�j�h��h��CJH*U^JaJh��h��CJH*^JaJ$jh��h��CJH*U^JaJh� CJ^JaJh��h�G�CJ^JaJh�e�CJH*^JaJh�iCJH*^JaJ$jh�ih1t�CJH*U^JaJh�ih1t�CJH*^JaJ�#�#�#�#�#$$$;$A$�$�$�$�$�$�$�$�$�$�$�$�$%)%*%4%;%=%�&�&�&�&�&�&�&d'n'o'�������ѵ�����ѫ���������������{qj
h�G�6�^Jh,�h�G�6�^Jh5[�h�G�\�h�2�h�G�6�\�h�G�6�\�h(k�h�G�6�\�h�J[h�G�\�	h�G�\�h)Ch�G�\�]�hh4�h�G�6�\�]�hh4�h�G�\�]�h�G�\�]�h�J[h�G�\�]�h�G�h��h�G�CJ^JaJh�e�CJ^JaJh��CJ^JaJ%o'p'u'v'�'�'�'�'�'�'�'�'�'�'�'�'(((#($(&(((/(1(8(:(;(=(F(H(Q(S(^(`(q(r(x(|(�(�(�(�(�(�(#)A)I)K)T)U)*"*8*[*l*	+���������������������������������Ƽ���Ʒ����������������h;*h�G�6�\�]�h�G�\�]�h�2�h�G�6�\�h�J[h�G�\�	h�G�\�he?�h�G�6�^Jh�h�h�G�^J
h�G�^Jh5[�h�G�^J
h�$B^J
h�G�^Jh,�h�G�^Jh5[�h�G�CJ^JaJ8�&�'�(�(U)8*.+=,E-S.T.U.V.W.X.Y.Z.[.\.].^.��������������������gd�G�gd�G��^�gd�G��h^�hgd�G�
&Fd��7$8$H$gd�G�
&Fgd�G�gd�$B
&Fd��7$8$H$gd�G�	+++&+-+.+�+,,*,+,=,A,b,�,�,-1-<-D-E-x-�-�-�-�-�-/.0.>.@.R.S.T.Y.Z.a.b.d.e.g.h.j.k.n.o.��������Ž������������񜕑���񉅉������h$mjh$mUh�G�h�7h�G�h�G�6�]�h�7h�G�\�h�"xh�G�\�h�2�h�G�6�\�h�G�6�\�]�hxabh�G�6�\�]�h�=h�G�\�]�h�G�\�]�h)Ch�G�\�h�J[h�G�\�	h�G�\�h
7h�G�6�\�-^._.`.a.c.d.f.g.i.j.l.m.n.o.�������������	d��gd�G�gd�G�
21�h:p�G���/ ��=!��"��#��$��%�������}D���y������K�_Ref374722426}D���y������K�_Ref374723117}D���y������K�_Ref374723117}D���y������K�_Ref374723382}D���y������K�_Ref374723784}D���y������K�_Ref374723784}D���y������K�_Ref374723862}D���y������K�_Ref378605703}D���y������K�_Ref378605728}D���y������K�_Ref378605744}D���y������K�_Ref374722426}D���y������K�_Ref374722426}D���y������K�_Ref378605744}D���y������K�_Ref378605744}D���y������K�_Ref378605703}D���y������K�_Ref378605744}D���y������K�_Ref378605876}D���y������K�_Ref374723862}D���y������K�_Ref378605744}D���y������K�_Ref374723124}D���y������K�_Ref378605876}D���y������K�_Ref374723124}D���y������K�_Ref374722426}D���y������K�_Ref378605744}D���y������K�_Ref378605703}D���y������K�_Ref378605744}D���y������K�_Ref378606513
s���������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62���� 0@P`p������2(�� 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p��8X�V~�������� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@ OJPJQJ_HmH	nH	sH	tH	J`�J�|zNormald��CJ_HaJmH	sH	tH	pp�q��	Heading 1$$d���@&)B*CJ OJPJQJaJ mHph.t�sHtHDA �DDefault Paragraph FontRi�R
0Table Normal�4�
l4�a�(k �(
0No ListZ��Z	Z0Balloon Textd��CJOJQJaJmHsHtHN�/�NZ0Balloon Text CharCJOJQJ^JaJX�@XBl� Medium Grid 1 - Accent 2
��^��m$b>@bH��Title$���<@&a$*5�CJ KHOJPJQJ\�aJ mHsHtHN�/�1NH��
Title Char"5�CJ KHOJPJQJ\�^JaJ >B>
�C�0
Footnote TextCJaJ<��Q<�C�0Footnote Text Char@& �a@
�C�0Footnote ReferenceH*R�/�qR�q��Heading 1 CharB*CJ OJPJQJaJ ph.t�6�6�q�P
Grid Table 21������p
Table Grid7:V�0������CJOJPJQJ^JaJPK!����[Content_Types].xml���N�0E�H���-J��@%�ǎǢ|�ș$�ز�U��L�TB� l,�3��;�r��Ø��J��B+$�G]��7O٭V��<a���(7��I��R�{�pgL�=��r���8�5v&����uQ�뉑8��C����X=��$␴�?6N�JC������F�B.ʹ'�.�+���Y�T���^e5�5�� ��ð�_�g -�;�����Yl�ݎ��|6^�N��`�?���[��PK!�֧�6_rels/.rels���j�0���}Q��%v/��C/�}�(h"���O�
����=������ ����C?�h�v=��Ʌ��%[xp��{۵_�Pѣ<�1�H�0���O�R�Bd���JE�4b$��q_����6L�R�7`������0̞O��,�En7�Li�b��/�S���e��е�����PK!ky���theme/theme/themeManager.xml�M
� @�}�w��7c�(Eb�ˮ��C�AǠҟ����7��՛K
Y,�
�e�.���|,���H�,l����xɴ��I�sQ}#Ր���� ֵ+�!�,�^�$j=�GW��)�E�+&
8���PK!�R%���theme/theme/theme1.xml�Y]��F}/�?�;�����l�ζ�MB��ql��Ɏ4F3ލ	��<
�i�C}�CiH�/��6�M!�wF�<c���%��d
�4:�Ι{��I��܏�s�NX�p��
���!�x�po�����p���,�
w��{e��.��;`��pC!�;�<�0���pm̒	8M&�Q���oD�B����]'F��1�!v�ҥ��tޡp.�4�I�ذP��aQ"��4q�m�0ψ��}�:qnA�����y��0�b��f�U���谤�L&�lR��J3�Tl�:�N�S�)a�)ݧߪ�����C��v�].x�y�sӗ?�@�o��E�@)��{^�x^�R|e_-4�^�+PHI|��.��r�\m3�g��}�[--��PP
Yu�)�,�j-B�X��R$H����8@���I�7E1�0\(��2��?O����4k���!���ÄLE������߼|�<zq�藓ǏO��:2��P<ѭ^���O?u�z���'_��\���g����+]�����x���7���������s�:>vn��B`2ǃ��,�!"�E3�p#9��G���Qd����;	H�
xuv� ��� ����0F[,�F᚜KsO�'3w�#�����vfS�Vbs�ؠy��X�	��p�5v��euw	1�z@�	�l,���i!b
I��jZ��2��|�9�������L$��Z�15�x��l.�(�z���m${�d��:\@�'�2�3œ�ln$�^-��@^�i?���D&��|�#�td�!��6l�ġ���B�"�&6�3�yy@��t�!�H��jp�U��*ye�Xry3�~{s:FXI
����O�5Y��[Y!}��S˪.��7b����d|n]�������6��71�.�
�t��n�/����w/�+���[�t��6���}��P�s���ںs�L�.J;�̊��i��N�	�$A��I������)�t2���L�m����x:��(}\-�i*��x����QC��Ju���Wl'�QyI@ھ
	m2�D�B���AR�4	��w¢naQ��`Բ���Ɂ
W�=0#x�B�d��T/����.3�-�F�>bY�L�%׭˓�KK��6Hh�f�P�Q=��h��)G�B�ms]_�Ԡ'C���ZѨ���ys
v��@c])h�7�Jه��i��c?FS�.���N���P$�
e�&\�Ӏ+�I� "'%QÕ���@c�!�[��pa��AV.9H��d<��Ӯ��H����VX�*��%�A�{����YrA��բ�px�SL�9"�:3�U��5�����U
��NC��(���p%�u��@;[���d��`���4�)��]�t#9M4W=�P�5�*f̰lk�<_��X-C��w�T��%��Ժ�}B�% �Y�,]�
A���̠&oʰ��Ũ�;�<��Y������۵�e=�:����z���x��T�V�=�Olpģ
/�gTp�J�� ��Ԟ$�
�E�ŭG�,!
�A�ozA�r����ye�����r���b�/ڭ�Ch,"��~�ͥ���|��E�o|}��o�.
Y�g��J^W__���__��R���V%W/7�9�ݪ��A��kW�j���Z���u��k��ҩ�*� �y���_��^����Z�k>\lc`�|,b�U�v���PK!
ѐ��'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels��M
�0���wooӺ�&݈Э���5
6?$Q��
�,.�a��i����c2�1h�:�q��m��@RN��;d�`��o7�g�K(M&$R(.1�r'J��ЊT���8��V�"��AȻ�H�u}��|�$�b{��P����8�g/]�QAsم(����#��L�[������PK-!����[Content_Types].xmlPK-!�֧�60_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!�R%����theme/theme/theme1.xmlPK-!
ѐ��'�	theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]�
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone="yes"?>
<a:clrMap xmlns:a="http://schemas.openxmlformats.org/drawingml/2006/main" bg1="lt1" tx1="dk1" bg2="lt2" tx2="dk2" accent1="accent1" accent2="accent2" accent3="accent3" accent4="accent4" accent5="accent5" accent6="accent6" hlink="hlink" folHlink="folHlink"/>o&Z����	�
�w�j��H{w+ � �#o'	+o. !"#$%&'()+�&^.o.*,\	�	�	�	

�
�
�
�
Ny{����

�
�
�
24������.02]_���Ny{JL^��Hsu�Oz}���36����')u�����9dgo&������������������������������������������������������������������������������������L�#����@�����������0�(	�
��B
�S����	?��� 
_Hlt380529419
_Hlt374724289
_Hlt251062945
_Hlt253919768
_Hlt380529762
_Hlt380529852
_Hlt380529772
_Hlt380530127
_Hlt380529094
_Hlt380529304
_Hlt380524240
_Hlt380524241
_Hlt380524355
_Hlt380530199
_Ref374722180
_Ref374722426
_Ref374723117
_Ref374723382
_Ref374723455
_Ref374723784
_Ref374723862
_Ref374723257
_Ref378605703
_Ref376884355
_Ref378605728
_Ref374723120
_Ref378605744
_Ref376891847
_Ref378605876
_Ref374723124
_Ref376894811
_Ref378606513�^|�5uu999f�==��� � U!U!8"8".#.#=$E%E%p&@@@@@@@@@	@@@
@
@5�11�}�6��giii��<���� K!T!6"7"&#-#;$<$D%Q&R&p&��	�	

{|�
�
4RX����e i j q � � � � � � � � """8"="["c"l""5#;#=#B#C#I#y%�%`&a&c&d&f&g&i&j&l&p&�����129 ; a&p&3333}}��������cm�����**12mn
$3<JJSX����2{���������**++PZw���������,,-56;GJhxz������������4	5	�
�
RW��



G
a
�
�
5����	'/4>CEMW]]_j����2`����N|}}�������M^���vv�O~����7^^_`�����,<Jqqu������9i��/2��p&�6��4���������0T�h`����������	/	�_p'���������HX *@q���������_�BR��u���������I<�Uh`����������p[[h`�����������un^h`����������6qthh`�����������=�th`����������Hy��4��������������^��`���o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.�����^��`���5o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.h�����^��`���5o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.�����^��`���o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.h
�����^��`����h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�p�L�^�p`�L��h�H.�h
�@���^�@`����h�H.�h
����^�`����h�H.�h
���L�^��`�L��h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�����^��`����h�H.�h
�P�L�^�P`�L��h�H.�����^��`���5o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.�����^��`���5o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.�����^��`���5o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.�����^��`���5o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.�����^��`���5o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.�����^��`���o(.�
�����^��`����h�H.�
�p�L�^�p`�L��h�H.�
�@���^�@`����h�H.�
����^�`����h�H.�
���L�^��`�L��h�H.�
�����^��`����h�H.�
�����^��`����h�H.�
�P�L�^�P`�L��h�H.	/	�6�Hy�_�BI<�URp[[R�=�tR0T�R�un^R6qthRHX������������������������������������������������									�6��								�6��																										�6��								�6��								�6��								�6��								�6��																	-f�	�]E=kQIu�So�f� �<�;$m�-�m	z�r��i� �[4�?7�s:v;�$B�TBf+CLZCuF�?M1NO�X\6)j�Xl{En�VnQ'ru�xv[w |��'{�M���f��G�����W�1t�}���A�p����2�a,�>��U��N��L��4��u������J>��e����[�=:�a&c&�@�o&�@��Unknown������������	G��.�Cx�	�Times New Roman5��Symbol3.��*�Cx�	�Arial7.���@�Calibri9�AdvP2283C.,��{ @�Calibri Light5.��.�[`�)�Tahoma7���@�CambriaA���$B�Cambria Math"1����h,#gT&G��� �E�� E!�������4N&N&�J�Q���HX	�	$P�����������������������
�2!xx����Kwasi DakwaKwasi Dakwa8	
����Oh��+'��0\�������	��
$
0<DLT�Kwasi DakwaNormalKwasi Dakwa14Microsoft Office Word@�<g@����8�@>w�~��� ����՜.��+,��0hp��������
��� Yale-New Haven Health SystemEN&Title	

 !"#$%&'()*+,-����/012345����789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[����]^_`abc����efghijk��������no��������r��������������������������������������������������������Root Entry��������	�Fp7��~�qData
������������.1Table��������6MJWordDocument
����4ZSummaryInformation(������������\DocumentSummaryInformation8��������dMsoDataStore���������c-��~��E2��~���CDX������E�R�L��R��A==2���������c-��~��E2��~�Item
����	����Properties������������UCompObj����
r����������������	����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������<b:Sources SelectedStyle="\MLASeventhEditionOfficeOnline.xsl" StyleName="MLA" Version="7" xmlns:b="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/bibliography" xmlns="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/bibliography"></b:Sources>
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone="no"?>
<ds:datastoreItem ds:itemID="{5E8380EB-B17E-4FDB-8491-1B0BF2C468A8}" xmlns:ds="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/customXml"><ds:schemaRefs><ds:schemaRef ds:uri="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/bibliography"/></ds:schemaRefs></ds:datastoreItem>��
����	�F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9�q

Youez - 2016 - github.com/yon3zu
LinuXploit